Sabtu, 04 Januari 2014

Making Patient Data Base, in the Health/ Membuat Data Dasar Pasien, di dalam Kesehatan


Membuat Data Dasar Pasien, di dalam Kesehatan

(Sumber/ source:  Rosjidi, Cholik Harun. 2011. Proses Keperawatan. Ponorogo: Penerbit Umpo Press.)

(Rewritten by Dimas Erda Widyamarta: www.ithinkeducation.blogspot.com)

A.     Pengkajian
 i.            Menurut Potter dan Perry (1997), “Pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.”
ii.            Menurut Carpenito dan Moyet (2007), “Pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang individu, keluarga dan kelompok.
Pengumpulan informasi secara sistematik tentang klien termasuk kekuatan dan kelemahan klien. Tahap pengkajian merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi tiga aktivitas dasar yaitu:
                                                        i.            Mengumpulkan data secara sistematis
                                                      ii.            Menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan
                                                    iii.            Mendokumentasikan data dalam format tertentu (Doenges dkk, 2000)
Sebelumnya Allen menyebutkan tiga langkah dasar pada tahap pengkajian yaitu: pengumpulan data, validasi data, dan identifikasi pola atau divisi.
Perawat dengan menggunakan beberapa teknik berfokus untuk mendapatkan profil pasien yang sangat berguna untuk mengidentifikasi masalah pasien dan diagnosis yang cocok, merencanakan tindakan keperawatan, mengimplementasikan intervensi, dan melakukan evaluasi. Profil data ini disebut data dasar pasien dan data ini berfungsi sebagai kumpulan pengetahuan dasar tentang pasien dimana semua tahap proses keperawatan dimulai. Selain data dasar perawat dapat melakukan pengkajian lebih rinci yang disebut pengkajian terfokus.
Pengkajian dasar adalah pengkajian yang dilakukan ketika pertama kali klien masuk ke pelayanan kesehatan. Hasil pengkajian ini disebut data dasar pasien. Hal tersebut bertujuan untuk mengevaluasi status kesehatan dan mengidentifikasi fungsi pola kesehatan yang bermasalah (Gordon 19994; Craven dan Hirnle 2000). Data dasar pasien memberikan suatu pengertian tentang status kesehatan pasien secara menyeluruh. Data dasar pasien yang memberikan gambaran tentang status kesehatan fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup pasien. Data dasar selanjutnya akan digunakan untuk perbandingan nilai pasien dan standar untuk memastikan keefektifan pengobatan, asuhan keperawatan dan pencapaian kriteria hasil.
Pengkajian terfokus adalah pertanyaan atau observasi dimana perawat hanya mengambil hal yang perlu saja berdasarkan keluhan dan masalah utama yang dialami oleh klien (Carpenito dan Moyet, 2000). Tujuannya untuk mengubah kondisi klien, yang kemudian dilanjutkan pada pengkajian yang lebih komperhensif.
Misalnya, setelah operasi perawat akan memeriksa luka operasi serta mengukur suhu tubuh, nadi, tekanan darah, dan output urin. Hal diatas merupakan pengkajian dasar sehingga pengkajian fokusnya: perawat dapat menanyakan masalah yang terfokus pada kondisi luka saja. Saat wawancara dapat ditanyakan: “Apakah masih terasa nyeri pada lukanya?”, sedangkan saat pemeriksaan fisik perawat dapat melihat kondisi luka berupa jahitan, luas luka, pengeluaran dari luka dan bau.
Selama pengkajian dasar atau screening, kadang kita melihat atau mendengar sesuatu yang menjadi masalah kemungkinan. Kita akan mengajukan pertanyaan tambahan. Pertanyaan tambahan tersebut merupakan pengkajian terfokus.

1.      Tujuan Pengkajian
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar pasien. Pengkajian dilakukan pada pasien yang masuk pertama kali di setiap sistem pelayanan kesehatan. Pengkajian bertujuan untuk mengetahui:
                                                        i.            Status kesehatan
                                                      ii.            Ketidakmampuan fungsional
                                                    iii.            Kekuatan
                                                    iv.            Keterbatasan
                                                      v.            Ketidakmampuan koping terhadap stress
                                                    vi.            Harapan

2.      Tahap
a.       Pengumpulan Data
Data dasar pasien dikumpulkan dengan cara sebagai berikut:
                                            i.            Wawancara untuk mendapatkan data subyektif tentang riwayat kesehatan pasien.
                                          ii.            Pemeriksaan fisik untuk mendapatkan informasi objektif dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
                                        iii.            Hasil pemeriksaan penunjang yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan foto, selama melakukan pengkajian dan keperawatan dikelompokkan sebagai data subyektif dan data obyektif.
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Saat pengkaji, perawat atau mahasiswa tidak boleh membuat kesimpulan atau pertanyaan interpretatif terhadap masalah yang tidak didukung data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat atau pelaporan dari anggota tim perawatan kesehatan.
i.                    Data subyektif
Data subyektif menunjukkan persepsi dan sensasi pasien tentang masalah kesehatan. Data subyektif juga menunjukkan apa yang dirasakan oleh pasien atau keluarga dan orang terdekat. Dan akhirnya data subjetif merupakan informasi yang diucapkan pasien kepada perawat selama wawancara pengkajian keperawatan. Data subjektif juga disebut gejala. Contoh data subjektif: saya sedang sakit; saya merasa sesak; perut saya terasa mules; kaki saya lemah; saya merasa sedih; saya lelah; saya berdebar-debar.
a)      Wawancara untuk mendapatkan data subyektif tentang riwayat kesehatan pasien
Data dasar pasien diperoleh pasien, keluarga dan orang terdekat lainnya melalui percakapan dan dengan observasi selama wawancara. Tujuan wawancara yang utama adalah menghasilkan informasi, memeriksa informasi yang telah diperoleh dan mengklarifikasi data. Selama wawancara akan diperoleh selain data verbal juga data non verbal. Komunikasi non verbal sama pentingnya dengan komunikasi verbal. Terdapat 10 unsur wawancara agar berhasil menurut Doenges dan Moorhouse (2000) adalah:
1)      Tujuan yang mendasari dilakukan wawancara
2)      Penelitian pendahuluan sebelum kontak dengan pasien
3)      Permintaan untuk melakukan wawancara
4)      Gunakan strategi wawancara
5)      Gunakan kalimat pembuka untuk menimbulkan situasi relaks dan tenang
6)      Usaha, gunakan istilah yang dapat dipahami pasien, dengarkan jawaban pasien, per dalam pertanyaan.
7)      Tingkatkan hubungan dengan memanggil nama pasien, jaga kontak mata, dan hindari intimidasi
8)      Sensitivitas, hati-hati jika pertanyaan sensitif ajukan dengan hati-hati, selalu observasi petunjuk verbal dan non verbal.
9)      Pemulihan, perbaiki hubungan dengan senyum dan sentuhan yang bermanfaat.
10)  Penutup, simpulkan hasil wawancara dan berikan kesempatan pasien bertanya

ii.                  Data obyektif
Data objektif merupakan fenomena yang dapat diamati, ditunjukkan secara faktual dan dapat diobservasi oleh perawat. Data objektif dapat diukur melalui indera perawat dengan cara: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan penghidu
a)      Pemeriksaan fisik untuk mendapatkan informasi objektif
Terdapat 4 (empat) metode digunakan pemeriksaan fisik adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
                                                                                            i.            Melihat (inspeksi)
Inspeksi adalah proses observasi sistematis tidak hanya menggunakan indera penglihatan tetapi juga pendengaran dan penghidu.
                                                                                          ii.            Merasakan (palpasi)
Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
                                                                                        iii.            Mendengar (auskultasi)
Perkuasi adalah melakukan ketukan pada permukaan tubuh untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada di bawahnya.
                                                                                        iv.            Mengetuk (perkusi)
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop
Contoh data obyektif: obercasi dengan inspeksi seperti hidung mengembang, wajah meringis, pernapasan 30x/menit; palpasi seperti kandung teraba keras, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas; auskultasi seperti bising usus 5 x/menit, suara paru versikuler; perkusi seperti pekak di lobus kanan bawah paru, abdomen timpani.
b)      Hasil pemeriksaan penunjang yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan foto
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik merupakan bagian dari tahap pengumpulan data. Pengumpulan tentang tujuan, prosedur, dan hasil dari pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk keberhasilan pemeriksaan dan untuk meningkatkan intervensi keperawatan.
b.      Menyortir dan mengatur data
Data hasil pengkajian melalui wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik dikelompokkan dan dicatat dengan cara sistematis dalam suatu formasi yang kaku. Konsistensi adalah hal yang sangat penting dalam pengumpulan data. Model pengumpulan data yang sama harus digunakan untuk wawancara (mengkaji riwayat keperawatan) dan pemeriksaan fisik pada pasien. Beberapa model yang dikenal umum dalam rangka pengumpulan data adalah:
a.       Model kerangka keperawatan
b.      Pendekatan sistem
c.       Pendekatan head to toe
d.      Pendekatan kombinasi
Pada umumnya untuk meningkatkan efesiensi dan efektifitas dua model digabung ke dalam satu proses interaksi seperti contoh saat melakukan wawancara sekaligus sambil mengumpulkan data fisik.
Pada modul ini hanya dibahas model kerangka keperawatan karena dengan model ini akan memberikan keuntungan seperti mampu mengidentifikasi dan memvalidasi diagnosa keperawatan yang berbeda dari diagnosa medis. Tiga model yang umum digunakna untuk pengumpulan data adalah
1)      Divisi diagnosa dari Doenges dan Moorhose
2)      Pola kesehatan fungsional dari Gordon
3)      Pola respons manusia dari NANDA.
                                                                                          ii.            Validasi data
Validasi adalah proses yang dilakukan terus menerus selama fase pengumpulan data. Pada validasi data perawat membandingkan dan meninjau ulang. Beberapa data yang harus divalidasi seperti data abnormal, ketidaksesuaian data subjektif dengan data objektif.validasi juga membandingkan apakah data-data pasien terletak dalam rentang nilai standart normal
Masalah dalam pengumpulan data:
1.ketidakmampuan mengelompokkan data sesuai dengan masalah.
2.kehilangan data karena lupa mendokumentasikannya         
3.data tidak relevan
4.duplikasi data
5.mispersepsi data
6.data tidak lengkap
7.interpretasi data tidak tepat
8. kegagalan mengambil data baru
9. kurang terampil dalam mengumpulkan data,baik saat wawancara maupun observa            si.
10. selalu membuat kesimpulan sendiri dari masalah yang didapat tanpa didukung data.
 
c.       Pendokumentasian hasil pengkajian
Tahap ketiga dari pengkajian adalah perawat mendokumentasikan hasil pengkajian. Perawat harus mampu membuat pencatatan dan pelaporan yang sitematis,lengkap,relevan dan valid hasil pengkajian.catat pada fornat apa yang disampaikan oloeh klien dan catat sesuai apa yang dilihat,diraba,dan,didengar.setiap informasi hasil pengkajian harus segera dicatat sehinnga data tidak hilang atau lupa. Catat data baik normal maupun abnormal. Menurut camp dan lyier, 1999 daalam haryanto(2008) beberapa langkah saat mendokumentasikan hasil pengkajian sebagai berikut.
1.      Hindari penggunaan kata yang multi tafsir seperti sedikit atau banyak.
2.      Jelaskan apa yang terlihat,terdengar ,terasa,dan tercium saat ;pengkajian .
3.      Gunakan sistem PQRST untuk analisis lebih lanjut keluhan nyeri.
4.      Gunakan kata-kata klien saat menggambarkan keluhan utamanya
5.      Tulis temuan negatif dari pemeriksaan fisik
d.      MODEL PENGUMPULAN DATA
Keunikan keperawatan mudah dikenali dari penerapan model keperawatan. Penerapan model dapat menunjukkan secara jelas bagaimana masalah diidentifikasi,data dikumpulkan dan diagnosa keperawatan dirumuskan. Dua model keperawatan:
1)       Sebelas (11) pola kesehatan fungsional dari Gordon, dan
2)      Tiga belas (13) divisi diagnosa dari Doenges dan Moorhouse
Kedua model ini menyusun data pengkajian sesuai dengan respon manusia terhadap suatu masalah. Penggunaan kedua model ini akan mempermudah saat pengkajian dan dapat membantu mengidentifikasi diagnosa keperawatan secara cepat dan tepat. Model pengkajian keperawatan 11 pola kesehatan fungsional dari Gordon, dan 13 Divisi diagnosa dari Doenges dan Moorhouse berguna sebagai pedoman untuk mengatur riwayat keperawatan pemeriksaan fisik dan mengelompokkan diagnosa keperawatan. Contoh di bawah menggambarkan hasil pengkajian yang dikelompokkan berdasarkan pola kesehatan dari Gordon:
                                                            i.            Data Subyektif: saya merasa mual, kulit saya kering, saya haus.
                                                          ii.            Data obyektif: ±150cc, turgor klit kembali dalam 10 detik, input 1000cc dan output 2000 cc dalam 24 jam.
hasil pengkajian di atas menggambarkan pola disfungsional nutrisi metabolik. Pola dianggap fungsional jika mayoritas data dalam rentang nilai dan standar normal (hal positif atau kekuatan klien), sedangkan pola disfungsional jika data yang telah dikelompokkan tidak memenuhi nilai atau standar normal (hal negatif atau kelemahan klien). Berdasarkan penggunaan pola pengkajian diagnosa keperawatan seperti kekurangan volume cairan.

Pertanyaaan kritis (menurut Maryam dkk:2008 dalam setiap kegiatan pada tahap pengkajian), yaitu:
1.      Pengumpulan data
a.       Mengetahui tujuan atau maksud dari pengumpulan data, apa yang dilakukannya, manfaat apa yang didapat dari data tersebut?
b.      Alat yang dibutuhkan  untuk melakuka pengumpulan data?
c.       Hal apa yang harus diperhatikan pada saat wawancara?
d.      Teknik apa yang digunakan pada saat wawancara dan fase apa yang sedang dijalani?
e.       Hal apa yang harus diperhatikan pada saat melakukan observasi?
f.       Hal apa yang harus diperhatika pada saat memeriksa fisik klien, perawat harus tahu dulu ciri atau tanda dari keadaan fisik yang normal agar dapat mengetahui terjadinya keadaan yang tidak normal atau menyimpang? Alat yang digunakan untuk melakuakn pemeriksaan fisik?
g.       Sudahkan saya mempelajari data yang ada sebelum memulai pengumpulan data?
h.      Kapan suatu data yang diperoleh dapat menjadi indikasi atau patokan adanya suatu masalah dan intervensi seperti apa yang akan dilakukan?
i.        Informasi atau data yang apa yang sesuai atau relevan dan saya butuhkan serta bagaimana saya menginterpretasikannya?
j.        Apa yang saya dapatkan dari informasi atau data ini?
k.      Masalah apa yang ditunjukkan oleh informasi atau data ini?
l.        Apakah saya sudah mengindentifikasi masalah yang terpenting?
m.    Apakah informasi atau data ini menunjukkan masalah lain harus saya pertimbangkan?
n.      Apakah saya sudah mengumpulkan semua informasi atau data yang saya perlukan?
o.      Apakah ada yang harus saya laporkan segera?
p.      Apakah saya memerlukan tambahan bantuan?
q.      Apakah klien ini mempunyai faktor resiko?
r.        Komplikasi manakah yang harus saya awasi?
s.       Apakah ada faktor yang berhubungan dengan usia?
t.        Bagaimana hubungan keluarga menghadapi situasi ini?
u.      Adakah faktor budaya yang mempengaruhi?
v.      Apakah hasil akhir atau tujuan yang diharapkan dari klien ini?
w.     Apakah yang akan menjadi tindakan pertama saya dalam situasi ini?
x.      Bagaimana saya dapat menyusun rencana tindakan dengan tepat?

2.      Pengelompokkan atau pengorganisasian data
a.       Sesuai pengelompokkan data yang ada dengan data fisiologis atau biologis?
b.      Sesuaikah pengelompokkan data yang ada dengan data psikologis?
c.       Sesuai pengelompokkan data yang ada dengan data sosial?
d.      Sesuaikah pengelompokkan data yang ada dengan data spiritual?

3.      Pemvalidasi data, apakah yang dibutuhkan saat validasi data? (pada saat melakukan pemeriksaan fisik, bukti hasil laboratorium, foto rontgen, dan lainnya)

4.      Pendokumentasian data
a.       Sudahkah melakukan pendokumentasian dengan benar?
b.      Apakah format pengkajian telah sesuai dengan kondisi klien?