Jumat, 21 Maret 2014

Diagnosa Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Nafas, Diagnosa NANDA NIC NOC (1980,1996,1998)/ Diagnosis Ineffective Airway Cleaning, Diagnosis NANDA NIC NOC (1980,1996,1998)

Diagnosa Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Napas, Diagnosa NANDA NIC NOC (1980,1996,1998)

(Sumber/source: Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC.)

  I).            Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

II).            Batasan Karaktteristik
A).  Subyektif
Dispnea
B).  Objektif
1)      Suara napas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki dan mengi)
2)      Perubahan pada irama dan frekuensi napas
3)      Batuk tidak ada atau tidak efektif
4)      Sianosis
5)      Kesulitan untuk bernapas
6)      Penurunan suara napas
7)      Ortopnea
8)      Gelisah
9)      Sputum berlebihan
10)  Mata terbelalak

III).            Faktor yang berhubungan
1)      Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
2)      Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebihan, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas, sekret di bronki, dan eksudat di alveoli.
3)      Fisiologi: disfungsi neuromuskular, hiperplasia, dinding bronkial, PPOK (Penyakit paru obstruksi Kronis), infeksi, asma, jalan napas alergik (trauma)

IV).            Saran Penggunaan
Gunakan kunci batasan karakteristik pada tabel 1, untuk membedakan secara hati-hati di antara diagnosis ini dan dua diagnosis pernapasan alternatif. Jika bentuk dan refleks muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi, gunakan  risiko aspirasi, bukan ketidakefektifan pembersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif.

Diagnosis Keperawatan
Ada
Tidak Ada
Gangguan pertukaran gas
Gas darah yang tidak normal;
Hipoksia;
Perubahan status mental
Batuk tidak efektif;
Batuk
Ketidakefektifan pola napas
“Penampilan” usaha napas pasien: napas cuping hidung, penggunaan otot aksesorius, pernapasan bibir mencucu.;
Gas darah abnormal
Takikardia, gelisah;
Batuk tidak efektif
Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batuk, batuk tidak efektif;
Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan;
Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya sekret atau obstruksi (misalnya aspirasi)
Gas darah abnormal

V).            Alternatif Diagnosa yang Disarankan
1)      Aspirasi, risiko
2)      Pola napas, ketidakefektifan
3)      Pertukaran gas, gangguan

VI).            Hasil NOC
1)      Pencegahan aspirasi: tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat ke dalam paru.
2)      Status pernapasan: kepatenan jalan napas: jalan napas trakeobronkial terbuka dan bersih untuk pertukaran gas.
3)      Status pernapasan: ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru.

VII).            Tujuan/ kriteria evaluasi
A).  Contoh Menggunakan bahasa NOC
1)      Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh Pencegahan Aspirasi; Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas; dan Status Pernapasan: Ventilasi tidak terganggu,
2)      Menunjukkan Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut sebutkan 1-5: gangguan eksrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):
Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
B).  Contoh lain
Pasien akan:
1)      Batuk efektif
2)      Mengeluarkan sekret secara efektif
3)      Mempunyai jalan napas yang paten
4)      Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
5)      Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
6)      Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
7)      Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

VIII).            Intervensi NIC
1)      Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan udara
2)      Pengisapan jalan napas: mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan/ atau trakea
3)      Kewaspadaan aspirasi: mencegah atau meminimalkan faktor risiko pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi
4)      Manajemen asma: mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/ konstriksi di dalam jalan napas
5)      Peningkatan batuk: meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara.
6)      Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
7)      Pemantauan pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
8)      Bantuan ventilasi: meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.

IX).            Aktivitas Keperawatan
A).  Pengkajian
1)      Kaji dan dokumentasi hal-hal berikut:
Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
Keefektifan obat resep
Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia
Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
2)      Faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental dan keletihan.
3)      Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan.
4)      Pengisapan jalan napas NIC)
a)      Tentukan kebutuhan oral atau trakea
b)      Pantau status oksigen pasien 9tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung} segera sebelum, selama dan setelah penghisapan
c)      Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan
B).  Penyuluhan untuk Pasien/ Keluarga
1)      Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya oksigen, mesin pengisap, spirometer, inhaer dan intermitten possitive pressure, berathing [IPPB])
2)      Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok dalam ruang perawatan; beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok
3)      Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekret
4)      Ajarkan pasien untuk membebat/ mengganjal luka insisi pada saat batuk
5)      Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum (dahak), seperti warna, karakter, jumlah dan bau
6)      Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan/ atau keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.

C).  Aktivitas Kolaboratif
1)      Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
2)      Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
3)      Berikan uadara atau oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembapkan) sesuai dengan kebijakan institusi
4)      Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik, dan perawatan paru lainnya yang sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi.
5)      Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

D).  Aktivitas lain
1)      Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret
2)      Anjurkan penggunaan spirometer insensif (Smith-Sims, 2001)
3)      Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap dua jam sekali.
4)      Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
5)      Berikan apsien dukungan emosi (misalnya, meyakinkan pasien bahwa batuk tidak akan menyebabkan robekan atau “kerusakan” jahitan)
6)      Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya, bagian kepala tempat tidur tinggikan 45 derajat kecuali ada kontraindikasi [Collard et al., 2003; Drakulovic et al., 1999])
7)      Persiapan nasofaring atau orofaring untuk mengeluarkan sekret setiap____
8)      Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea, jika perlu (hiperoksigenasi dengan Ambu bag sebelum dan setelah pengisapan slan endotrakea atau trakeostomi)
9)      Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekret
10)  Singkirkan atau tangani faktor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan sekret yang kental
Perawatan di Rumah
1)      Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan di rumah (misalnya, medikal, hidrasi nebulisasi, peralatan drainase postural, tanda dna gejala komplikasi, sumber di komunitas)
2)      Kaji kondisi rumah untuk keberadaan faktor, seperti alergen, yang dapat memicu ketidakefektifan pembersihan jalan napas
3)      Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi secara menghindari alergi termasuk pemajanan terharap merokok pasif
Perawatan untuk Bayi dan Anak-anak
1)      Beri penekanan kepada orang tua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak selalu diredakn dengan obat
2)      Seimbangan kebutuha nterhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk menjadi persisten atau merupakan gejala dispnea
3)      Biarkan anak memgang stetoskop dan mendengarkan bunyi napasnya sendiri.