Selasa, 06 Mei 2014

Karsinoma Serviks Uteri/ Carcinoma of the Uterine Cervix


Karsinoma Serviks Uteri
(Sumber/ source: Tambunan, Ganin W.1995.Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia.Jakarta:EGC.)
 (Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta.2014. silahkan mengikuti di dalam blog/ please follow in the blog: www.ithinkeducation.blogspot.com or/ atau www.ithinkeducation.wordpress.com)
A)    Pendahuluan
Karsinoma serviks uteri merupakan penyakit keganasan yang menimbulkan masalah dalam kesehatan kaum wanita terutama di Negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi kesakitan dan kematian karena neoplasma ini merupakan yang terbanyak dari penyakit keganasan ginekologik. Menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, karsinoma serviks uteri menempati urutan pertama dari penyakit keganasan yang ada. Berbeda dengan di Indonesia, di Negara masju karsinoma serviks uteri berada pada urutan kelima setelah karsinoma payudara, kolorektal, paru dan kulit. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan adanya program tes Pap di Negara maju yang dilakukan periodic dalam upaya deteksi karsinoma dini serviks uteri.
Tes Pap merupakan alat skrining kanker serviks uteri yang dipergunakan untuk memantau perubahan sel epitel serviks uteri mulai dari perubahan dysplasia ringan, dysplasia sedang, dysplasia berat dan karsinoma in situ. Di Negara maju tes Pap dilaksanakan periodic dan teratur terutama pada wanita golongan risiko tinggi bertujuan untuk mendeteksi karsinoma dini sehingga angka kesakitan karsinoma serviks menurun tajam. Kombinasi tes Pap dan kolposkopi merupakan sarana diagnosis dalam mendeteksi karsinoma dini serviks uteri. Berkat adanya metode tes Pap dan apalagi disertai kolposki, dewasa ini status karsinoma serviks uteri dapat dikategorikan ke dalam penyakit yang dapat diobati (curable dan bahkan penyakit yang dapat dicegah (preventable). Manajemen bedah yang tepat dan kemajuan teknik radioterapi dan kemoterapi, AKH 5 tahun karsinoma invasive semakin meningkat.

B)    Epidemologi
Frekuensi karsinoma uteri banyak dijumpai di Negara sedang berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekuensi serviks uteri juga merupakan terbanyak dari penyakit keganasan yang ada. Di Indonesia karsinoma serviks uteri menduduki tempat teratas dari urutan penyakit keganasan yang ada.

C)    Etiologi
Penyebab karsinoma serviks uteri belum jelas diketahui. Namun ada beberapa factor risiko dan predisposisi yang menonjol:
1)      Umur pertama kali melakukan hubungan seksual. Penelitian para pakar menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar risiko mendapat karsinoma serviks uteri. Kawin pada usia 20 tahun dianggap terlalu muda.
2)      Jumlah kehamilan dan partus. Karsinoma serviks uteri terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin banyak risiko mendapat karsinoma serviks uteri. Kategori partus sering belum ada keseragaman, menurut beberapa pakar berkisar 3-5 kali.
3)      Jumlah perkawinan. Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan sering berganti pasangan mempunyai factor risiko yang besar terhadap kejadian tumor ini. Pada penelitian sitologi tes Pap sekelompok wanita tuna susila dan wanita biasa ternyata jumlah kasus prakarsinoma lebih banyak (bermakna) pada wanita tuna susila.
4)      Infeksi virus. Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab. Adanya infeksi virus dapat dideteksi dari perubahan sel epitel serviks uteri pada tes Pap. Pada infeksi virus sering dijumpai sitologi abnormal.
5)      Social ekonomi. Karsinoma serviks uteri banyak dijumpai pada golongan social ekonomi rendah. Mungkin factor social ekonomi ada kaitannya dengna gizi dan imunitas. Pada golongan social ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang dan hal ini memengaruhi imunitas tubuh. Akhir ini merokok juga diperhitungkan sebagai factor predisposisi.
6)      Hygiene dan sirkumsisi. Wanita Yahudi jarang dijangkiti karsinoma serviks. Diduga ini ada kaitannya dengna hygiene dan sirkumsisi. Pada wanita muslim India, karsinoma serviks lebih rendah secara bermakna dibanding dengan wanita non muslim. Akan tetapi di Indonesia dimana muslim merupakan mayoritas, factor sirkumsisi tampaknya tidak berpengaruh pada kejadian karsinoma serviks uteri. Pada wanita yahudi yang dikenal mempunyai hygiene seksual yang baik jarang ditemukan karsinoma serviks.
Kontrasepsi pil atua suntikan pernah dikhawatirkan ikut merupakan salah satu factor penyebab karsinoma serviks uteri. Akan tetapi para pakar peneliti membuktikan bahwa pil anti hamil tidak ada hubungan dengan kejadian neoplasma ini. Masalah sebaliknya, pemakaian pil anti hamil dapat menimbulkanregresi prakarsinoma serviks uteri. Pemakaian kontrasepsi dalam rahim (AKDR) juga pernah diduga mempunyai hubungan dengan kejadian karsinoma serviks uteri. Akan tetapi hasil penelitian para pakar di Indonesia ataupun Negara maju menunjukkan bahwa memang kasus diplasia lebih banyak pada akseptor AKDR, namun tidak ada yang berkembang menjadi karsinoma.
D)    Patogenesis
Karsinoma serviks uteri 95% terdiri dari karsinoma sel skuamos dan sisanya merupakan adenokarsinoma dan jenis kanker lain. Hamper seluruh karsinoma serviks didahului derajat pertumbuhan prakarsinoma yaitu dysplasia dan karsinoma in situ. Proses perubahan dimulai di daerah sambungan skuamos-kolumnar (SSK) dari selaput lendir porsio. Perubahan mula-mula ditandair dengan epitel atipik dengan mitosos aktif, susunan sel tidak teratur meliputi sepertiga bagian absal epidermis, dan perubahan ini disebut dysplasia ringan. Bila proses berlanjut maka perubahan akan melibatkan separoh atau duapertiga atau seluruh lapisan epidermis dan masing-masing disebut dysplasia sedang, berat, dan karsinoa in situ yang sangat potensial menjadi karsinoma invasive.
Proses perubahan epitel menjalar kea rah endoserviks dan ektoserviks. Pada daerah endoserviks terjadi hyperplasia sel cadangan yang terletak di bagian basal epitel endoserviks dan potensial tumbuh menjadi karsinoma sel kecil (small cell carcinoma). Karsinoma yang tumbuh di daerah ektoserviks dikenal sebagai karsinoma sel skuamos dengna keratin dan di daerah peralihan sel skuamos dan kolumnar akan tumbuh karsinoma sel skuamos tanpa keratin.
Terjadinya perubahan derajat sel epitel dysplasia dan karsinoma in situ memerlukan waktu yang relative lama. Demikian juga perubahan karsinoa in situ menjadi karsinoma invasive terjadi setelah bertahun-tahun. Salah satu bukti yang menyokong teori ini adalah perbedaan umur yang bermakna antara penderita prakarsinoma dan karsinoma invasive. Umur penderita prakarsinoma 10-15 tahun lebih muda dari pada penderita karsinoma invasive. Perilaku biologis sel tumor dalam proses pertumbuhan memungkinkan neoplasma ini dapat dideteksi pada tingkat pertumbuhan awal.
Dalm perjalanan pertumbuhan prakarsinoma sebagian besar dispasila regresi menjadi epitel dengan perubahan minimal sampai normal. Demikian juga karsinoma in situ sebagian kecil mengalami regresif menjadi dysplasia sedang ataupun ringan. Akan tetapi karsinoma invasive tidak pernah mundur menjadi karsinoma in situ atau dysplasia. Dari proses pertumbuhan neoplasma ini dapat dipelajari bahwa pada prakarsinoa stadium pertumbuhan lanjut sebagian berubah menjadi prakarsinoma stadium pertumbuhan awal dan sebagian tumbuh menjadi karsinoma invasive. Kapan waktu point of no return dari proses ini belum diketahui. Akan teptai semakin laam dalam status prakarsinoma semakin sedikit kemungkinan terjadi reversible.

E)     Hispatologi
Secara hispatologis pertumbuhan sel karsinoma serviks uteri diklasifikasikan ke dalam empat stadium:
1)      Dysplasia
Dysplasia adalah pertumbuhan aktif disertai ganguan proses pematangan epitel serviks uteri yang dimulai pada bagian basal sampai ke lapisan superfasial. Perubahan permulaan dimulai di inti sel di mana rasio inti-sitoplasma bertambah, warna lebih gelap, bentuk dan besar sel mulai bervariasi, susunan tidak teratur dan mitosis aktif. Berdasarkan derajat perubahan sel individu dan lapisan sel epitel yang jelas mengalami perubahan, dysplasia dibagi dalam 3 derajat pertumbuhan yaitu:
a)      Displasi ringan, perubahan terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis
b)      Dysplasia sedang, perubahan terjadi pada separuh epidermis
c)      Dysplasia berat, perubahan terjadi pada duapertiga epidermis. Dysplasia berat hamper tidak dapat dibedakan dengna karsinoma in situ. Oleh sebab itu dalam pola tindakan klinis biasanya sma seperti karsinoma in situ.
2)      Karsinoma in situ
Pada karsinoma in situ perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamos, namun membrane basalis dalam keadaan utuh. Menurut Kos, karsinoma in situ yang tumbuh di daerah ektoserviks, peralihan sel skuamos-kolumnar dan sel cadangan endoserviks masing-masing disebut karsinoma insitu dengan keratin, karsinoma in situ tanpa keratin, dan karsinoma in situ kecil.

3)      Karsinoma mikroinvasif
Pada karsinoma mikroinvasif, disamping perubaahn derajat pertumbuhan sel meningkat, juga sel tumor menembus membrane basalis dan invasive pada stroma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrane basalis. Biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada ksrining kanker atau ditemukan bertepatan pada pemeriksaan penyakit lain di serviks uteri. Pada pemeriksaan fisik juga tidak terlihat perubahan pada porsio. Akantetapi dengan pemeriksaan kolposkopi dapat diprediksi adanya prakarsinoma.

4)      Karsinoma invasive
Pada karsinoma invasive perubahan derajat pertumbuhan sel menonjok, besar dan bentuk sel bervariasi, inti gelap dan khromatin berkelompok tidak merata serta susunan sel makin tidak teratur. Sekelompok atau lebih sel tumor menginvasi membrane basal dan tumbuh infiltrative ke dalam stroma. Kadang terlihat invasi sel tumor pada pembuluh getah bening atuapun pembuluh darah (angioinvasi). Seperti karsinoma in situ, karsinoma invasive pun dibagi dalam 3 sup tipe yaitu:
a)      Karsinoma sel skuamos dengan keratin. Sekelompok sel mengandung keratin dan biasanya jenis tumor ini tumbuh di area ektoserviks dan kurang sensitive terhadap radioterapi.
b)      Karsinoma sel skuamos tanpa keratin. Tumor tumbuh di area peralihan sel skuamos-kolumnar, dimulai dari pertumbuhan metaplasia sel skuamos. Jenis tumor ini agak sensitive pada radioterapi.
c)      Karsinoma sel kecil (small cel carcinoma). Perubahan tumor berasal dari sel cadangan epitel di area endoserviks. Ukuran sel kecil bentuk memanjang atau oval. Tumor ini sensitive terhadap radiasi.

F)     Pertumbuhan Karsinoma Invasive
Karsinoma invasive muncul di area bibir posterior atau anterior serviks dan biasanya meluar ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri. Kemudian meluas perkontinuitatum ke dinding vesika urinaria, rectum, ligamentum utero sacral dan organ sekitarnya. Dalam pertumbuhan karsinoma serviks dikenal 3 bentuk kelainan:
1)      Pertumbuhan eksofitik berbentuk bunga kool, tumbuh kea rah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi ke dalam parametrium. Bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.
2)      Pertumbuhan endofitik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progresif meluas ke forniks posterior dan anterior ataupun ke korpus uteri dan parametrium.
3)      Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambat laun lesi berubah berbentuk ulkus.
Perbedaan bentuk pertumbuhan tidak ada hubungannya dengan jenis hispatologi, kecuali bentuk nodul yang berasal dari endoserviks dimana sebagian besar merupakan karsinoma sel kecil.
Metasis. Karsinoma serviks uteri biasanya menyebar secara limfogen ke dalam getah bening di iliaka eksterna, hipogastrika dan kemudian paraortal, mediastinum dan supraklavikuler. Kemudian secara hematogen menyebar ke organ lain seperti paru. Di samping itu metasis hematogen juga dapat terjadi melalui system vena porta yang beranastomosis dengna pleksus vena vagina dan deposit di hati.

G)    Simtomatologi
Simtom karsinoma serviks uteri tergantung pada tingkat pertumbuhan (stadium) tumor. Prakarsinoma biasanya asimtomatik dan hanya ditemukan pada waktu pemeriksaan skrining kanker tes. Pap atau ditemukan berketapatan pada histerektomi karena penyakit lain. Simtom penyakit ini tidak ada spesifik yaitu
1)      Perdarahan per vagina,
Perdarahan di luar siklus haid ataupun haid yang lama sering merupakan keluhan permulaan penderita. Keluhan contac bleeding yang terjadi sesudah senggama sering ditemukan. Vagina discharge berwarna kuning atau merah seperti cairan cucian daging yang berbau amis sering dijumpai pada karsinoma serviks uteri stadium lanjut.
2)      Nyeri,
Keluhan rasa nyeri hamper tidak bervariasi yang merupakan petunjuk pada diagnosis karsinoma serviks uteri. Nyeri progresif sering dimulai dengan low back pain dii daerah lumbal, menjalar pada pelvis dan tungkai bawah. Terjadinya nyeri mungkin sebagai reflex pain terhadap penekanan tumor pada syaraf simpatikus yang ada di parametrium. Nyeri di daerah dorsolumbal biasanya disebabkan penekanan tumor pada ureter yang lambat laun menimbulkan hidronefrosis.
3)      Gangguan miksi,
Pada stadium permulaan dapat terjadi polakisuria dan nokturia karena radang pada uretra dan kantong kemih akibat iritasi cairan vagina. Gejala yang sama muncul lebih berat apabila tumor menginvasi dinding kantong kemih. Lambat laun dinding kantong kemih dapat perforasi sehingga timbul fistula vesikovaginal. Urin keluar melalui fistel dan bermuara di vagina.
4)      Konstipasi.
Apabila tumor meluas pada dinding rectum, kemungkinan terjadi keluhan konstipasi dan fistula rektovaginal.

H)    Diagnosis
1)      Anamnesis
Penderita karsinoa serviks sering mengeluhkan adanya perdarahan per vagina, abnormal yang bervariasi antara lain:
a)      Contact bleeding yaitu perdarahan yang terjadi sesudah hubungan seksual
b)      Haid yang berkepanjangan, lebih dari 7 hari atau perdarahan terjadi di antara 1 masa haid
c)      Perdarahan sesudah 2 tahun postmenopause
d)     Perdarahan yang mirip dengan cairan cucian daging, berbau amis, biasanya dijumpai pada stadium lanjut
Keluhan low back pain, sakit pinggul yang persisten, konstipasi, gangguan miksi dan berat badan yang semakin menurun, sering menjadi keluhan penderita karsinoa serviks uteri stadium lanjut. Akan tetapi penderita karsinoma serviks tidak selalu mempunyai keluhan. Tiga puluh persen dari neoplasma ini ditemukan pada waktu skrining tes Pap tanpa keluhan. Pada ksus demikian factor risiko merupakan salah satu pentunjuk kemungkinan adanya karsinoma serviks.
2)      Pemeriksaan fisik
Sebelum pemeriksaan ginekologik, palpasi abdomen bagian bawah perlu dilakukan untuk mengetahui kemungkinan adanya masa di rongga abdomen. Palpasi fosa iliaka bertujuan untuk meraba limfadenopati sebagai manifestasi metastasis karsinoma di kelenjar getah bening iliaka. Pemeriksaan umum dilakukan untuk survey kemungkinan adanya metastasis pada beberapa organ seperti pembesaran kelenjar getah bening inguinal, supraklavikuler dan hepatomegali.
Pemeriksaan serviks uteri merupakan prosedur mutlak perlu dilakukan untuk melihat perubahan porsio vaginalis dan mengambil bahan usapan untuk pemeriksaan sitologi ataupun biopsy. Sebelum diambil bahan pemeriksaan usapan atau biopsy. Sebelum diambil bahn pemeriksaan usapan atau biopsy, jangan dilakukan palpasi vagina. Dalam posisi litotomi, labium mayus dibuka lebar dan dalam posisi mirik speculum cocor bebek dimasukan ke dalam vagina melalui celah di antara kedua labium mayus tersebut. Setelah ujung speculum masuk jauh ke dalm vagina, speculum diputar 90 derajat menurut arah jarum jam secara pelan-pelan dan hati-hati. Kemudian speculum ditarik sedikit kea rah luar sampai kelihatan porsio vaginalis. Permukan porsio vaginalis dengan cermat untuk melihat perubahan mukosa serviks, erosi servitis, pertumbuhan polipoid atau bunga kool, ulkus dan nodul. Perdarahan contact bleeding mungkin terjadi pada waktu pemasangan speculum.
Dengan mempergunakan spatula Ayre atau lidi-kipas yang dibasahi dengan NaCl fisiologis ataupun sitobrush, diambil bahan usapan dari mukosa serviks di daerah SSK. Spatula Ayre atau lidi-kapas atau sitobrush, diputar 360 derajat sesuai dengan peraturan jarum jam, kemudian bahan usapan dihapuskan satu arah di atas kaca objek dan segera dimasukkan ke dalam cairan pengawwet alkohol 95% untuk pemeriksaan sitologi tes Pap. Setelah inspeksi porsio dan pengambilan bahan usapan atau biopsy, pemeriksaan dilanjutkan dengna palpasi bimanual vagina dan rectum untuk mengetahui massa tumor pada serviks, parametrium dan rectum.
3)      Tes Pap
Apusan sitologi Pap atau tes Pap diterima secara universal sebagai alat skrining karsinoma serviks uteri. Metode ini peka terhadap pemantauan derajat percobaan pertumbuhan epitel serviks termasuk dysplasia dan karsinoma in situ, sehingga pertumbuhan lebih lanjut dapat dicegah. Berkat tes Pap, dewasa ini karsinoma serviks uteri dapat dikategorikan pada penyakit yang dapat disembuhkan (curable) dan bahan penyakti yang dapat dicegah (preventable disease). Itulah sebabnya di Negara maju telah melaksanakan program skrining kanker serviks dan tes Pap, angka kejadian dan kematian karsinoma serviks uteri menurun tajam. Sampai saat ini karsinoma serviks uteri merupakan satu-satunya kanker yang dapat “dijinakkan”.

Tabel Klasifikasi Menurut Papanicolaou
Kelas I
Smir normal
Kelas II
Smir atipik atau abnormal namun tidak dikatagorikan pada neoplasma
Kelas III
Sel epitel diskariotik atau dysplasia ringan, dysplasia sedang dysplasia berat
Kelas IV
Sangat mencurigakan malignan (karsinoa in situ)
Kelas V
Definitif maligna (karsinoma invasive)
Kelas 0
Inkonklusif atau unsatisfied smear

Klasifikasi sitologii. Dalam interpretasi sitologi tes Pap dikenal 2 jenis klasifikasi Papanikolaou dan WHO pada dasarnya kurang lebih sama

Negatif
Tidak ada sel maligna
Dysplasia
Kecurigaan maligna
Positif
Terdapat sel maligna
Inkonklusif
Sediaan tidak dapat diinterpretasi

Nilai diagnositik sitologi klinik
Diagnostic sitologi tes Pap bernilai dalam menentukan langkah selanjutnya. Pada sitologi negative, biasanya di tes Pap ulang 1 tahun kemudian (program skrining). Apabila hasil tes Pap dalam dua kali berturut-turut negative, tes Pap berikutnya dapat dilakukan sekali dalam 2-3 tahun. Akan tetapi pada wanita golongan risiko tinggi, tes Pap dianjurkan lebih sering.
Apusan atipik hanya terjadi karena proses radang khronik, gangguan nutrisi dan perokok. Pada kasus ini, dianjurkan tes Pap ulang 6-12 bulan kemudian, setelah terapi konservatif menekan proses radang, pemberian vitamin dan makanan yang bergizi serta berhenti merokok.
Pada tes Pap aatipik persisten, dianjurkan pemeriksaan kolposkopi untuk melihat kmeungkinan derajat pertumbuhan sel epitel yang lebih tinggi. Beberapa pakar melaporkan bahwa pada evaluasi kolposkopik kasus sitologi atipik persisten ditemukan prakarsinoma.
Pada sitologi dysplasia ringan dan dysplasia sedang, dianjurkan tes Pap ulang 3-6 bulan kemudian setelah mendapat terapi konservatif yang adekuat. Akan tetapi cara ini lebih sering tidak dapat dijalankan pasien yang kurang disiplin. Oleh sebab itu pada sitologi abnormal (dysplasia dan karsinoma in situ), langsung diperiksa dengan kolposkopi dan biopsy, terutama pada golongan risiko tinggi. Menurut laporan beberapa pakar, pada evaluasi kolposkopik dan biopsy kasus sitologi abnormal ditemukan stadium pertumbuhan lebih lanjut. Pada dysplasia ringan ataupun sedang, banyak dipilih tindakan lebih agresif yaitu kriokoagulasi ataupun elektrokoagulasi sebagai terapi.
Dysplasia berat dan karsinoma in situ hamper tidak dapat dibedakan satu  sama lain. Oleh sebab itu pola tindaan pada kedua kelainan ini tidak beda yaitu kolposkopi dan biopsy verifikasi histopatologi. Terapi juga berbeda yaitu konisasi atau histerektomi total, tergantung pada kondisi social penderita. Penderita muda dan menginginkan anak, pilihan terbaik adalah konsasi, kriokoagulasi, leketrokoagulasi ataupun dengan laser.
Pada sitologi definitive maligna, dilakukan biopsy untuk konfermasi histopatologi. Pada umumnya diagnosis definitive karsinoma serviks adalah berdasarkan histopatologi, sedang sitologi tes Pap merupakan diagnosis pendahuluan atau skrining.

4)      Kolposkopi
Kolposkopi adalah alat ginekologi yang dipergunakan untuk melihat perbhana stadium dan luas pertumbuhan abnormal epitel serviks uteri. Metode ini mampu mendeteksi prakarsinoma serviks dengan akurasi diagnostic yang tinggi. Namun demikian kolposki tidak lazim dipergunakan untuk skrining karsinoma leher rahim, oleh karena biaya mahal, pemeriksaan memerlukan waktu dan prosedur pemeriksaan kurang praktis dibanding dengna  tes Pap. Itulah sebabnya Kolposkopi hanya dipergunakan selektif pada sitologi tes Pap abnormal yaitu dysplasia dan Karsinoma in situ ataupun pada kasus yang klinis mencurigakan maligna. Kombinasi tes Pap dan kolposkopi memberi ketepatan diagnosis yang lebih akurat. Fungsi Kolposkopi adalah sebagai berikut:
a)      Koresi terhadap diagnosis sitologi atipik persisten dan sitologi abnormal (dysplasia, karsinoma in situ)
Menurut para penyelidik bahwa pada evaluasi kolposkopik sitologi atipik persisten ditemukan sejumlah kasus dysplasia berat yang sulit dibedakan dengan karsinoma in situ. Penulsi lain melaporkan bahwa pada evaluasi kolposkopik sitologi dysplasia ringan dan sedang ditemukan sejumlah kasus dysplasia berat ataupun karsinoma in situ.
b)      Mengevaluasi luas neoplasma
Apabila pada kolposkopi batas seluruh neoplasma tidak dapat dievaluasi, maka kuret endoserviks perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan keterlibatan endoserviks.
c)      Pemadu biopsy atau konisasi
d)     Penilaian untuk menemukan tindakan klinik yang tepat pada wanita hamil (dengan karsinoma serviks uteri).
Pada wanita sedang hamil dengan sitologi tes Pap abnormal, evaluasi kolposkopi sangat bernilai dalam menentukan tindakan klinik yang tepat. Apabila pada evaluasi kolposkopik ditemukan dysplasia berat atau karsinoma in situ tindakan konisasi dapat ditunda sampai post partum. Apabila ditemukan karsinoma invasive maka perlu dipertimbangkan tindakan yang lebih agresif.

5)      Biopsi
Biopsy adalah prosedur diagnostic yang penting sekalipun sitologi usapan serviks menunukkan karsinoma. Specimen diambil dari daerah tumor yang berbatasan dengna jaringan normal. Untuk memperoleh specimen yang adekuat, teknik biopsy biasanya dilakukan sebagai berikut:
a)      Biopsy ganda buta (randomized)
Secara random, biopsy dilakukan pada beberapa tempat misalnya pada jam 9, 12, 3, 6 arah putar jarum jam
b)      Biopsy dengan tes Schiller
Tes schiller bertujuan untuk menentukan target biopsy. Solusi jodium dioleskan pada mukosa serviks uteri. Daerah yang mengambil warna sedikit menjadi pusat menunjukkan daerah neoplasma. Biasanya kadar glikogen dalam masa tumor sedikit sehingga reaksi dengan solusi jodium lemah, warna tampak pucat
c)      Biopsy dengan panduan kolposkop
Biopsy dengan panduang kolposkopi biasanya dilakukan pada sitologi abnormal ataupun pada kasus dimana gejala klinis tidak jelas. Dengan panduan kolposkop, biopsy dapat dilakukan secara adekuat.
d)     Konisasi dengan panduan kolposkop
Konisasi adalah pengambilan sebagian dari serviks uteri dengan teknik sedemikian rupa, sehingga sepsimen berbentuk kerucut (konus) dan kanalis endoserviks di bagian tengah sebagai sumbu. Untuk mempermudah evaluasi histopatologi, pada specimen, area neoplasma sebaiknya diberi tanda misalnya dengan benang jahitan. Evaluasi histopatologi konisasi sangat bernilai dalam menentukan tindakan klinis selanjutnya. Konisasi, selain tujuan diagnostic, tapi juga sebagai terapi.

I)       Stadium Klinik
Sebelum terapi, terlebih dahulu ditentukan stadium tumor bertujuan untuk memilih terapi yang tepat dan evaluasi prognosis. Stadium tumor ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), kolposkopi, histopatologi biopsy atau konisasi, kerokan endoserviks, urografi dan survey metastasis. Stadium yang paling sering digunakan adalah klasifikasi menurut FIGO.

STADIUM KARSINOMA SERVIKS UTERI MENURUT FIRGO
STADIUM
INTERPRETASI
0
Karsinoma in situ
I
Karsinoma terbatas pada serviks uteri
Ia
Karsinoma mikroinvasif, tanpa gejala klinik
Ib
Karsinoma terbatas pada serviks uteri dengan gejala klinik
II
Karsinoma tumbuh meluas ke luar serviks ke vagina, tapi belum mencapai 1/3 distal vagina atuapun dinding pelvis
IIa
Parametrium tidak jelas terlibat
IIb
Parametrium jelas terlibat
III
Karsinoma meluas pada dinding pelvis. Pada palpasi rectum, antara massa tumor dan dinding pelvis tidak ada ruangan yang bebas karsinoma. Karsinoma meluas pada 1/3 distal vagina
IV
Karsinoma meluas sampai dinding kantong kemih atau rectum dan metastasis pada organ jauh

J)       Terapi
Dalam hal ini dikenal:
1)      Terapi bedah
Pada karsinoma in situ dan mikroinvasif, tumor dibuang dengan cara konisasi, koagulasi, ataupun histerektomi. Ahli ginekologi lebih banyak memilih histerektomi total disertai pembuatan manset vagina kecil. Khusus karsinoma mikroinvasif banyak ahli ginekologi memilih tindakan yang lebih agresif yaitu histerektomi radikal. Pada wanita yang masih menginginkan anak atau penderita yang menolak histerektomi dapat dipertimbangkan konisasi atau krikoagulasi atau elektrokoagulasi.
Pada karsinoma invasive stadium Ib dan IIa, lebih banyak dipilih tindakan histerektomi radikal dengan teknik Wartin-Meihg atau Shauta atau teknik EVRUEL (Abdomino-Vagina Radical Utero-Extirpasi Lymphadenectomi).
2)      Radioterapi
Pada karsinoma invasive stadium lanjut (IIb, III, IV) terapi biasanya bersifat paliatif, dititik beratkan pada radiasi eksternal dan internal. Kemajuan teknologi radioterapi pada saat ini dimana radiasi dapat diarahkan pada masa tumor secara adekuat, sehingga pemberian dosis tinggi tidak menimbulkan penyulit yang berarti. Pada stadium IV lebih bnayak memilih mutilasi eksentrasi total yang mengangkat kantong kemih, rectum dan dibuat uretra dan anus tiruan (praeternaturalis).
3)      Kemoterapi
Pada umumnya sitotatika hanya merupakan terapi ajuvan. Khemoterapi yang sering digunakan pada karsinoma serviks uteri adalah Methotrexate, Cyclophosphamide, Adriamycin dan Mitomycin-C. sitostastika biasanya diberi kombinasi.

K)    Prognosis
Angka ketahanan hidup (AKH) 5 tahun karsinoma in situ mencapai 100%, mikroinvasif 98%, karsinoma invasive stadium I 75%-90%, stadium II 45%-60%, stadium III 20%-25% dan stadium IV 5%-10%.