Sabtu, 07 Juni 2014

Asuhan Keperawatan tentang Hipernatremia/ Nursing Care of hypernatremia


Asuhan Keperawatan tentang Hipernatremia
(Sumber/ Source: Potter, Patricia.A.2005. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan praktik. Jakarta : EGC.)
(Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta.2014. please follow blog/ silahkan ikuti blog: www.ithinkeducation.blogspot.com or www.ithinkeducation.wordpress.com)
A.    Pengkajian
Tanggal masuk rumah sakit           : 27 Mei 2014, jam: 6:00
Tanggal pengkajian                       : 27 Mei 2014, jam 6:52
No. registrasi                                 : 595960 13612524
Ruangan                                        : VVIP Pandawa lantai 4
NIM                                              : 13.61.25.24

Nama Pasien                                 : Ny. C
Jenis Kelamin                                : perempuan
Usia                                               : 56 tahun
Ruangan                                        : Pandawa lantai 4
Status                                            : Menikah
Alamat                                          : Jalan Pemuda, No.150, Kabupaten Ponorogo
Agama                                           : Katolik
Pekerjaan                                       : wiraswasta
Kewarganegaraan                         : Indonesia
Diagnosa Medis                            :
1.      Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan natrium
2.      Asupan cairan yang tidak adekuat yang berhubungan dengan gangguan sensasi rasa haus

Penanggung jawab
Nama Pasien                                 : Tuan S
Jenis Kelamin                                : Laki-laki
Usia                                               : 60 tahun
Alamat                                          : Jalan Pemuda, No.150, Kabupaten Ponorogo
Agama                                           : Katolik
Pekerjaan                                       : Insinyur
Kewarganegaraaan                        : Indonesia
Hubungan dengan pasien              : suami

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama                             : Tidak bisa menahan rasa haus dan kelemahan
Riwayat penyakit sekarang           : pada hari Selasa, tanggal 27 Mei 2014 jam 06.45 pasien mengalami kekurangan volume cairan. Di rawat di rumah sakit dengan keadaan umum lemah.
Riwayat keperawatan terdahulu   : Sebelumnya pasien pernah menderita sakit seperti ini sekitar 4 bulan yang lalu.
Riwayat kesehatan keluarga         : pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengannya.
Riwayat kesehatan lingkungan     : pasien mengatakan bahwa keadaan lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih

Pengkajian
a.       Aktivitas/ istirahat
Gejala  : kelemahan
Tanda  : kekakuan otot/ tremor, kelemahan umum
b.      Sirkulasi
Tanda  : hipotensi postural, takikardia
c.       Eliminasi
Tanda  : haluran urine menurun
d.      Makanan/ cairan
Gejala  : haus
Tanda  : membrane mukosa kering, kental, lidah kotor.
e.       Neurosensori
Gejala  : peka rangsangan, letargi atau koma, kejang, delusi dan halusinasi.
f.       Keamanan
Tanda  : kulit panas, kemerahan kering dan demam

            Pemeriksaan Diagnostik:
Natrium serum            : peningkatan, lebih dari 145 mEq/L. kadar serum lebih besar dari 160 mEq/L mungkin disertai tanda neurologis berat
Klorida serum             : peningkatan lebih besar dari 1-6 mEq/L
Kalium serum              : menurun
Osmolalitas serum       : lebih dari 295 mOsm/L bila dehidrasi lebih rendah pada adanya kelebihan cairan ekstraseluler.
Natrium urine              : kurang dari 50 mEq/L
Klorida urine               : kurang dari 50 mEq/L
Osmolalitas urine        : lebih dari 800 mOsm/ L
Berat jenis urine          : meningkat lebih besar dari 1,105, bila ada kekurangan air atau kurang dari 1,005 bila hipernatremia karena polysuria.

B.     Diagnosis Keperawatan
1.      Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan natrium
2.      Asupan cairan yang tidak adekuat yang berhubungan dengan gangguan sensasi rasa haus.

C.     Intervensi
1.      Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan natrium.
Criteria hasil: kekurangan volume cairan dapat teratasi. Natrium serum dapat kembali normal
a.       Pantau tekanan darah, nadi dan timbang berat badan setiap hari. Rasional: untuk mengetahui adaya perubahan dalam status volume dan gangguan keseimbangan cairan.
b.      Anjurkan menghindari makanan tinggi natrium. Misalnya sup atau sayuran kaleng, makanan diproses, makanan kudapan dan bumbu. Rasional: menurunkan risiko komplikasi akibat natrium.
c.       Berikan perawatan oral sering. Hindari pencuci mulut yang mengandung alcohol. Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mencegah kekeringan lanjut pada membrane mukosa.
d.      Monitor natrium serum. Rasional: pantau kadar natrium serum dan mengobservasi perubahan dalam tanda-tanda neurologis.
e.       Anjurkan pasien untuk menghindari penambahan garam saat memasak. Rasional: agar tidak meningkatkan kadar natrium dalam tubuh.
f.       Pantau elektrolit, osmolalitas serum dan GDA. Rasional: mengevaluasi kebutuhan/ kefektifan terapi.
g.      Batasi masukan natrium dan berikan diuretic sesuai indikasi. Rasional: pembatasan natrium selama peningkatan kliens ginjal menurun kdar natrium pada kelebihan cairan ekstraseluler.

2.      Asupan cairan yang tidak adekuat yang berhubungan dengan gangguan sensasi rasa haus.
Criteria hasil: klien mampu memenuhi asupan cairan secara adekuat
Intervensi:
a.       Pantau masukan dan haluaran urine. Rasional: parameter ini bervariasi tergantung pada status cairan dan indicator terapi kebutuhan/ keefektifan.
b.      Kaji tingkat kesadaran dan kekuatan muscular, tonus dan gerakan. Rasional: ketidakseimbangan natrium menyebabkan perubahan yang bervariasi dari kekacauan mental dan perangsang sampai kejang dan koma. Pada adanya kekurangan air, rehidrasi cepat dapat menyebabkan edema serebral.
c.       Pertahankan kewaspadaan keamanan atau kejang sesuai indikasi. Misalnya tempat tidur pada posisi rendah, penggunaan bantalan pada pagar tempat tidur. Rasional: kelebihan natrium atau edema serebral meningkatkan risiko kacau mental.
d.      Berikan perawatan kulit dan perubahan posisi sering. rasionaL; mempertahakan integritas kulit.
e.       Berikan cairan pada pasien lemah dengan interval regular. Berikan air bebas pada pasien yang mendapat makan enteral. Rasional: dapat mencegah hipernatremia pada pasien yang tidak mampu menerima atau berespon terhadap haus.
f.       Tingkatkan cairan IV, misalnya dekstrosa 5% pada dehidrasi, NaCl 0,9% (pada kekurangan ekstraseluler). Rasional: penggantian kekurangan air tubuh total secara bertahap memperbaiki natrium atau air.

3.      Evaluasi
No.
Diagnosis Keperawatan
Evaluasi
Paraf
1
Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan natrium
S: Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas. Rasa haus dapat teratasi
O: Klien lembab, membrane mukosa lembab, haluara urine normal.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2
Asupan cairan yang tidak adekuat yang berhubungan dengan gangguan sensasi rasa haus
S: Pasien tidak merasa gelisah
O: Natrium serum normal. Suhu tubuh kembali normal 36-37, 5 derajat Celsius. tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), denyut nadi normal (60-100xmenit)
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan