Kamis, 18 Desember 2014

Asuhan Keperawatan pada Non-Hodgkin Limfoma NHL/ Nursing Care Plan About Non-Hodgkin Limfoma NHL in NURSE



Source/ sumber:
1) www.ithinkeducation.blogspot.com, owner/ pemilik (Please Follow Google Plus): Dimas Erda WM)

2) Bruner & suddarth.2001. Buku Ajaran keperawatan Medikal Bedah edisi 8, Jakarta:EGC
Kusyati, Eni. 2006. Ketrampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.

3)Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC



1.1  DEFINISI
Non-Hodgkin Limfoma NHL, adalah kelompok yang beragam penyakit yang bervariasi dalam temuan radiological, presentasi klinis dan prognosis. Dibandingkan dengan Hodgkins penyakit (HD), NHLs terjadi pada pasien yang lebih tua dan kurang umum penyebab penyakit dada. Klasifikasi histologis NHLs sering telah dimodifikasi dan diserahkan kepada diskusi konstan. Perumusan bekerja untuk penggunaan klinis yang adalah klasifikasi paling baru-baru ini, membagi NHLs morphologic alasan, menjadi tiga kelas yang sesuai dengan prognosis: rendah, menengah dan tinggi (tabel 1). Garis pemisah tidak menggundulkan, dan konversi dari satu kelas ke kelas lebih ganas sering terjadi. Penyakit intrathoracic ditemukan di presentasi di kurang dari 50% dari pasien dewasa dengan NHLs. , (Thomas Hodgkin, 1798 untuk 1866, dokter Inggris)
NHLs sangat bervariasi dalam presentasi awal dan agresivitas. Kelas rendah NHLs terjadi terutama di pasien yang lebih tua dan menghasilkan adenopathy yang luas pada awal diagnosis. Pasien sering memiliki tidak ada gejala sistemik. Limfoma ini relatif nonaggressive. Perawatan mungkin mendorong pengampunan sementara tapi tumor ini umumnya terjadi. Beberapa mungkin maju ke bentuk yang lebih agresif. Orang lain mungkin mengalami spontan pengampunan. NHLs menengah dan bermutu tinggi baik dilengkapi pembesaran kelenjar getah bening, tapi sering menunjukkan extranodal penyakit. Mereka terjadi pada pasien yang lebih muda dengan penyakit lokal. Sebagian besar diperlakukan untuk cure atau kontrol setidaknya jangka panjang, tapi sayangnya banyak dari kambuh limfoma ini dalam 2 tahun dari awal pengobatan. NHLs dapat terjadi pada terjadi pada pasien, terutama transplantasi penerima dan pasien dengan AIDS. Limfoma ini cenderung menjadi agresif dan melibatkan sistem saraf pusat.
Radiologically, munculnya intrathoracic keterlibatan dalam NHLs umumnya mirip Hodgkins penyakit (HD) (Fig.1). Keterlibatan dinding dada lebih umum di NHLs sebagai akibat dari tambahan langsung dari penyakit dari mediastinum. Kadang-kadang, dinding dada adalah situs utama limfoma extranodal. Biasanya muncul sebagai lesi merusak tulang rusuk atau vertebra tubuh dengan jaringan lunak sekitarnya massa. Pleura mungkin terlibat dengan tambahan langsung dari dinding dada bersebelahan massa atau paru-paru penyakit. Paru-paru parenchyma adalah situs umum keterlibatan oleh extranodal NLHs. Berbeda dengan pasien dengan penyakit Hodgkin, perut, panggul dan leher harus dipindai di semua pasien dengan NHL seperti penyebaran noncontiguous umum. Teknik pencitraan juga membantu dalam tindak lanjut-posttreatment.


1.2  ETIOLOGI
Penyebab LNH belum jelas diketahui. Para pakar cenderung berpendapat bahwa terjadinya LNH disebabkan oleh pengaruh rangsangan imunologis persisten yang menimbulkan proliferasi jaringan limfoid tidak terkendali. Diduga ada hubungan dengan virus Epstein Barr LNH kemungkinan ada kaitannya dengan factor keturunan karena ditemukan fakta bila salah satu anggota keluarga menderita LNH maka risiko anggota keluarga lainnya terjangkit tumor ini lebih besar disbanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada penderita AIDS : semakin lama hidup semakin besar risikonya menderita limfoma.

Terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain :
a)      Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah :severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam.
b)      Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. infeksi virus yang menyerang DNA maupun Limfosit dapat mengubah DNA dan Limfosit menjadi sel-sel kanker. Virus tersebut diantaranya Epstein-Barr Virus (EBV) dan HTLV-1 virus.
c)      Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organic.
d)     Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV4,5.

1.3  PATOFISIOLOGI
Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan.
Criteria diagnosis medic LNH adalah sebagai berikut:
1.    Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor ditempat lain.
2.    Riwayat demam yang tidak jelas
3.    Penurunan berat badan 10% dalam waktu enam bulan
4.    Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai
5.    Pemeriksaan histopatologis tumor sesuai dengan LNH




1.4  Manifestasi klinis.
Gejala umum penderita limfoma non-Hodgkin yaitu :
1)    Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit.
2)    Demam.
3)    Keringat malam.
4)    Rasa lelah yang dirasakan terus menerus.
5)    Gangguan pencernaan dan nyeri perut.
6)    Hilangnya nafsu makan.
7)    Nyeri tulang.
8)    Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena.
9)    Limphadenopaty.
Gejala
Penyebab
Kemungkinan timbulnya gejala
Gangguan pernafasan
Pembengkakan wajah
Pembesaran kelenjar getah bening di dada
20-30%
Hilang nafsu makan
Sembelit berat
Nyeri perut atau perut kembung
Pembesaran kelenjar getah bening di perut
30-40%
Pembengkakan tungkai
Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut
10%
Penurunan berat badan
Diare
Malabsorbsi
Penyebaran limfoma ke usus halus
10%>
Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru
(efusi pleura)
Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada
20-30%
Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal
Penyebaran limfoma ke kulit
10-20%
Penurunan berat badan
Demam
Keringat di malam hari
Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh
50-60%
Anemia
(berkurangnya jumlah sel darah merah)
Perdarahan ke dalam saluran pencernaan
Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktif
Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik)
Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma
Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran
30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%
Mudah terinfeksi oleh bakteri
Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibody
20-30%

1.5  KLASIFIKASI
Ada 2 klasifikasi besar  penyakit ini yaitu:
1.      Limfoma non Hodgkin agresif.
Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin agresif  ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama ‘agresif’ kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini pertama,sering berhasil baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma nonHodgkin agresif lebih mungkin mengalami kesembuhan total daripada limfoma non Hodgkin indolen.
2.      Limfoma non Hodgkin  indolen.
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.  Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

1.6  TAHAPAN PENYAKIT
Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.
a.    Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.
b.    Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.
c.    Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.
d.    Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak.


1.7  PENATALAKSANAAN
1.    Therapy Medik
Ø  Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)
Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)
¨       Tanpa keluhan : tidak perlu therapy
¨       Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 – 4 minggu.
Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas
Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)
¨       Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama
¨       Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran
Minimal : seperti therapy LH
Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :
C    : Cyclofosfamide              800 mg/m 2 iv hari I
H    : hydroxo – epirubicin       50 mg/ m 2 iv hari I
O    : Oncovin                          1,4 mg/ m 2 iv hari I
P     : Prednison                        60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5
Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu
Lymfoma non – hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)
¨       Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant
¨       Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama
Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)
Ideal : diberi Pro MACE – MOPP atau MACOP – B
2.    Therapy radiasi dan bedah
Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B).

 1.8  POHON MASALAH


BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
2.1  Pengkajian
A.    Pengumpulan data
a.  Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis
b.    Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan
c.    Riwayat penyakit sekarang
Ø  Alasan MRS
Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringat dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma
Ø   Keluhan waktu didata
         Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya
Ø  Riwayat kesehatan Dahulu
       Riwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien
d.    Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien
e.  ADL
AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala :
Kelelahan, kelemahan atau malaise umum
Kehilangan produktifitasdan penurunan toleransi latihan
Kebutuhan tidaur dan istirahat lebih bantak
Tanda  :
Penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan
SIRKULASI
Gejala
Palpitasi, angina/nyeri dada
Tanda
Takikardia, disritmia.
Sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian  yang jarang)
Ikterus sklera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu dan pembesaran nodus limfa(mungkin tanda lanjut)
Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

INTEGRITAS EGO
Gejala
Faktor stress, misalnya sekolah, pekerjaan, keluarga
Takut/ansietas sehubungan dengan diagnosis dan kemungkinan takut mati
Takut sehubungan dengan tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi)
Masalah finansial : biaya rumah sakit, pengobatan mahal, takut kehilangan pekerjaan sehubungan dengan kehilangan waktu kerja.
Status  hubungan : takut dan ansietas sehubungan menjadi orang yang tergantung pada keluarga.
Tanda
Berbagai perilaku, misalnya marah, menarik diri, pasif

ELIMINASI
Gejala
Perubahan karakteristik urine dan atau feses.
Riwayat Obstruksi usus, contoh intususepsi, atau sindrom malabsorbsi (infiltrasi dari nodus limfa retroperitoneal)
Tanda
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali)
Nyeri tekan pada kudran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali)
Penurunan haluaran urine urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretal/ gagal ginjal).
 Disfungsi usus dan kandung kemih (kompresi batang spinal terjadi lebih lanjut)


MAKANAN/CAIRAN
Gejala
Anoreksia/kehilangan nafsu makan
Disfagia (tekanan pada easofagus)
Adanya penurunan berat badan yang tak dapat dijelaskan sama dengan 10% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan sebelumnya dengan tanpa upaya diet.
Tanda
Pembengkakan pada wajah, leher, rahang atau tangan kanan (sekunder terhadap kompresi venakava superior oleh pembesaran nodus limfa)
Ekstremitas : edema ekstremitas bawah sehubungan dengan obtruksi vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-Hodgkin)
Asites (obstruksi  vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intraabdominal)
NEUROSENSORI
gejala
Nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakial, lumbar, dan pada pleksus sakral
Kelemahan otot, parestesia.
Tanda
Status mental : letargi, menarik diri, kurang minatumum terhadap sekitar.
Paraplegia (kompresi batang spinaldari tubuh vetrebal, keterlibatan diskus pada kompresiegenerasi, atau kompresi suplai darah terhadap batng spinal)

NYERI/KENYAMANAN
Gejala
Nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena misalnya, pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral), nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus).
Nyeri segera pada area yang terkena setelaah minum alkohol.
Tanda
Fokus pada diri sendiri, perilaku berhati-hati.

PERNAPASAN
Gejala
Dispnea pada kerja atau istirahat; nyeri dada.
Tanda
Dispnea, takikardia
Batuk kering non-produktif
Tanda distres pernapasan, contoh peningkatan frekwensi pernapasan dan kedaalaman penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.
Parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).

KEAMANAN
Gejala
Riwayat sering/adanya infeksi (abnormalitas imunitas seluler pencetus untuk infeksi virus herpes sistemik, TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial)
Riwayat monokleus (resiko tinggi penyakit Hodgkin pada pasien yang titer tinggi virus Epstein-Barr).
Riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster.
Pola sabit adalah peningkatan suhu malam hari terakhir sampai beberapa minggu (demam pel Ebstein) diikuti oleh periode demam, keringat malam tanpa menggigil.
Kemerahan/pruritus umum
Tanda
Demam menetap tak dapat dijelaskan dan lebih tinggi dari 38oC tanpa  gejala infeksi.
Nodus limfe simetris, tak nyeri,membengkak/membesar (nodus servikal paling umum terkena, lebih pada sisi kiri daripada kanan, kemudian nodus aksila dan mediastinal)
Nodus dapat terasa kenyal dan keras, diskret dan dapat digerakkan.
Pembesaran tosil
Pruritus umum.
Sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitiligo)    

SEKSUALITAS
Gejala  
Masalah tentang fertilitas/ kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi)
Penurunan libido.

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala
Faktor resiko keluargaa (lebih tinggi insiden diantara keluarga pasien Hodgkin dari pada populasi umum)
Pekerjaan terpajan pada herbisida (pekerja kayu/kimia)
Pertimbangan
Rencana pemulangan
DRG menunjukkan rerata lama irawat 3,9 hari, dengan intervensi bedah 10,1 hari.
Dapat memerlukan bantuan terapi medik/suplai, aktivitas perawatan diri dan ataupekerjaan rumah/transportasi, belanja.

  1. Data Psikologi
Perlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadap penyakit dan prosedur perawatan
  1. Data Sosial
Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik diri
  1. Data Spiritual
Bagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut.
I  Pemeriksaan Fisik
Secara umum
Ø  Meliputi keadaan pasien
Ø  Kesadaran pasien
Ø  Observasi tanda – tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi
Ø  TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi
Secara khusus :
Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain
Ø  Rambut
Ø  Mata telinga
Ø  Hidung mulut
Ø  Tenggorokan
Ø  Telinga
Ø  Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran
Ø  Dada Abdomen
Ø  Genetalia
Ø  Muskuloskeletal
Ø  Dan integumen

2.2 Pemeriksaan Diagnostik
Penyakit ini ditahapkan sesuai dengan penampilan mikroskopik dari nodus limfe yang terkena dan luas serta beratnya gangguan. Pentahapan yang akurat paling penting pada pembagian program pengobatan dan prognosis selanjutnya.
Pemeriksaandarah dapat bervariasi dari secara lengkap normal sampai abnormalis. Pada tahap I sedikit pasien mengalami abnormalitas hasil pemeriksaan darah.
Hitung darah lengkap :
SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.
Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut).
SDM dan Hb/Ht : menurun.
Eritrosit :
Peneriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang, anemia normokromik (hiperplenisme).
LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi pasien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit.
Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat
Trombosit  : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme) 
Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut.
Besi serum dan TIBC : menurun.
Alkalin fosfatase serum : meningkat terlihat pasda eksaserbasi.
Kalsium serum : mungkin menigkat bila tulang terkena.
Asam urat serum : meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan keterlibatan hati dan ginjal.
BUN : mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL (SGOT), klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan organ.
Hipergamaglobulinemia umum : hipogama globulinemia dapat terjadi pada penyakit lanjut.
Foto dada : dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat, nodulus atau efusi pleural
Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area tulang nyeri tekan : menentukan area yang terkena dan membantu dalam pentahapan.
Tomografi paru secara keseluruhan atau skan CT dada : dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum.
Skan CT abdomenial : mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit nodus pada abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik.       
Ultrasound abdominal : mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.
Skan tulang : dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang.
Skintigrafi Galliium-67 : berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodul, khususnya diatas diagfragma.
Biopsi sumsum tulang : menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.
Biopsi nodus limfa : membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada adanya sel Reed-Sternberg.
Mediastinoskopi : mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan  nodus mediastinal.
Laparatomi pentahapan : mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen nodus retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak biasa dilakukan kecuali pasien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV. Laporoskopi kadang-kadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil spesimen.

2.3  Rencana Keperawatan
PRIORITAS KEPERAWATAN
1.  Memberikan dukungan fisik  dan psikologi selama tes diagnostik dan program pengobatan.
2.  Mencegah komplikasi
3.  Menghilangkan nyeri
4.  Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN PEMULANGAN
1. Komplikasi dicegah/menurun
2. Menerima situasi  dengan nyata.
3. Nyeri hilang/terkontrol
4. Proses penyakit/prognosis, kemungkinan komplikasi dan program pengobatan di pahami.

Diagnosa Keperawatan
Pola Pernapasan/Bersihkan Jalan Napas, Tak Efektif Resiko Tinggi Terhadap 
Faktor resiko meliputi
Obstruksi trakeobronkial, pembesaran nodus mediastinal dan atau edema jalan jalan napas (hodgkin dan non-hodgkin), sindromvena kava superior (non-hodgkin)
Kemungkinan dibuktikan oleh
(tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa aktual)
Hasil Yang Diharapkan/Kriteria Evaluasi Pasien Akan
Mempertahankan Pola Pernapasan Normal/Efektif Bebas Dispnea, Sianosis Atau Tanda Lain Distres Pernapasan

Intervensi
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
pKaji/awasi prekuensi pernapasan, kedalaman, irama. Perhatikan laporan  dispnea dan/atau penggunaan otot bantu pernapasan cuping hidung, gangguan pengembangan dada 
Perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesori) dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan/ pengaruh pernapasan yang membutuhkan upaya intervensi
Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman, biasanya dengan kepala tempt tidur yang tinggi atau duduk tegak kedepan (beban berat pada tangan) kaki digantung 
Memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernapasan, dan menurunkan resiko aspirasi 
Beri posisi dan bantu ubah posisi secara periodik
Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan memobilisasikaan sekresi
Anjurkan/bantu dengan tehnik napas dalam dan/atau pernapasan bibiratau pernapasan diagfragmatik abdomen bila diindikasikan
Membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan napas kecil, memberikan pasien beberapa kontrol terhadap pernapasan, membantu menurunkan ansietas
Awasi/evaluasi warna kulit, perhatikan pucat, terjadinya sianosis (khususnya pada dasar kulit, daun telinga,dan bibir)
Proliferasi SDP dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah, menimbulkan hipoksemia.
Kaji respon pernapasan terhadap aktivitas. Perhatikan keluhan dispnea/lapar udara meningkatkan kelelahan. Jadwalkaan periode istirahat antara aktivitas
Penurunan oksigen seluler menurunkan toleransi aktivitas. Istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan mencegah kelelahandan dispnea
Identifikasi/dorong tehnik penghematan energi mis : periode istirahat sebelum dan setelah makan, gunakan mandi dengan kursi, duduk sebelum perawatan
Membantu menurunkan kelelahan dan dispnea dan menyimpan energi untuk regenerasi selulerdan fungsi pernapasan
Tingkatkan tirah baring dan berikan perawatan sesuai indikasi selama eksaserbasi akut/panjang
Memburuknya keterlibatan pernapasan/ hipoksia dapat mengindikasikan penghentian aktivitas untuk mencegah pengaruh pernapasan lebih serius
Dorong ekspresi perasaan, terima kenyataan situasi dan perasaan normal.
Ansietas meningkatkan kebutuhan oksigen dan hipoksemia mempotensialkan distres pernapasan/gejala jantung yang meningkatkan ansietas
Berikan lingkungan tenang
Meningkatkan relaksasi, penyimpanan energi dan menurunkan kebutuhan oksigen
Observasi distensi vena leher, sakit kepala, pusing, edema periorbital/fasial, dispnea,dan stridor
Pasien non-Hodgkin pada resiko sindrom vena kava superior dan obstruksi jalan napas, menunjukkan kedaruratan onkologis.
Kolaborasi
Berikan tambahan oksigen
Memaksimalkan ketersediaan untuk untuk kebutuhan sirkulasi, membantu menurunkan hipoksemia
Awasi pemeriksaan laboratorium, mis : GDA, oksimetri
Mengukur keadekuatan fungsi pernapasan dan keefektifan terapi
Bantu pengobatan pernaapasan/tambahan, mis : IPPB, spirometri insentif. 
Meningkatkan aerasi maksimal pada semua segmen paru mencegah aetelektasis
Berikan analgesik dan tranquilizer sesuai indikasi
Menurunkan respon fisiologis terhadap nyeri/ansietas menurunkan kebutuhan oksigen dan membatasi pengaruh terhadap pernapasan. 
Bantu intubasi dan ventilasi mekanik
Dapat diperlukan untuk dukungan fungsi pernapasan sampai edema jalan napaas teratasi.
Siapkan untuk terapi radiasi darurat bila diindikasikan
Pengobatan pilihan untuk sindrom vena kava superior
BAB III
PENUTUP
3.1  Kesimpulan
Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer pada jaringan limfoid yang bersifat padat. Penyebab LNH belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko yang mempengaruhinya. Kejala klinis pada sebagian besar orang adalah asimptopik yaitu tidak memunculkan gejala, namun pada beberapa orang yang terkena biasanya mngalami demam, keringat pada malam hari da mengalami penurunan berat badan, penanganan LNH secara medis dilakukan sesuai engan stadium penyakit. Yang mana dapat berupa pengobatan scara farmakologikmaupun dengan terapi.

3.2   Saran
Limfoma non Hodgkin apat dihindari/dikurangi kemungkinan data terjadinya dengan mengurangi faktor resiko seperti pejanan zat kimia berbahaya dan radiasi yang dapat menimbulkan resiko terjadnya LNH. Selanjutnya dkatakan mengkonsumsi makana yang baik dan sehat, istirahat yang cukup serta menjalankan perilaku hidup sehat juga dapat membantu mengurangi resiko terkena penyakit ini.

Bruner & suddarth.2001. Buku Ajaran keperawatan Medikal Bedah edisi 8, Jakarta:EGC
Kusyati, Eni. 2006. Ketrampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC
Diakses dari http://www .mydocumentku.com   (2013/03/asuhan- keperawatan-pada-pasien-limfoma) Html dan http://www .cancer.org/acs/group/cid/document/webcontent/003067-pdf.pdf














BAB IV
STUDI KASUS
Tn. R 20Thn  dianter oleh istrinya BAB IV
BAB IV
STUDI KASUS

Ny. M 19thn ke RS. Suetomo. Tn. R lulusan smp dan Ny. M lulusan SMA. Kesadaran kompos mentis mengatakan nyeri saat menelan, nyeri tekan pada daerah benjolan, terasa mau muntah jika makan terlalu banyak. Tidak mempunyai riwayat penyakit penyakit kencing manis, atau tekanan darah. GCS: TD: 110/70 Mmhg, suhu : 37C, BB: 57kg, Nadi:90x/mnt, RR:20x/mnt. Klien tampak sedikit gelisah, hasil patologi didapatkan non hodgin limfoma high grade, stadium IIIB. Hasil foto thoraks PA: normal. Pemeriksaan USG abdomen didapatkan splenomegali.

 No Regester Medik    : 100.940.23
Ruang                         : Interne II
Tanggal MRS              : 25 Oktober 2001 jam 09.30 WIB
Tanggal didata            : 28  Oktober 2001 jam 09.00 WIB
Diagnosa Medis          : Lymfoma Non Hodgkin (LNH)
I.  PENGKAJIAN
  1. Biodata Pasien
Nama                       : Tn “R “
Umur                        : 20 tahun
Jenis Kelamin          : Laki – laki
Agama                     : Islam
Suku/bangsa            : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan   : kawin
Pendidikan               : SMP tamat
Alamat                      : Pogot Gg V/89 Surabaya       


  1. Biodata Penanggung jawab
Nama                          : Ny. “M”
Umur                           : 19 tahun
Jenis kelamin              : Perempuan.
Agama                                    : Islam
Suku/bangsa               : Jawa/Indonesia
Pendidikan                  : SMA tamat
Pekerjaan                    : IRT
Hubungan dg pasien   : Istri.
Alamat                         : Pogot Gg V/89 Surabaya.

c.    Keluhan Utama
Nyeri telan
d.    Riwayat
1.    Riwayat Penyakit Sekarang
a.    Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah sakit pertama kali disadarai di leher kiri berukuran sebesar telur ayam, padat kenyal dan makin lama makin membesar, mula – mula benjolan tidak nyeri tekan, tetapi sejak 2 bulan yang lalu pada benjolan timbul luka – luka kemerahan bila ditekan terasa nyeri, nyeri dirasakan saat benjolan ditekan  dan tidak menyebar, nyeri tidak timbul bila tidak di tekan dan waktu menelan terasa nyeri dileher
Kemudian timbul juga benjolan di leher kanan sebesar kelereng, p[adat dan nyeri tekan, juga muncul benjolan yang sama  di bawah rahang kanan.
Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak  di tenggorokan,. Banyak berkeringat di malam hari dan sulit menelan
Satu minggu sebelum MRS pasien mengatakan bernafas agak susah, nyeri telan tambah hevat di bawa ke dokter tapi tidak sembuh dan kemudian di bawa ke RSUD Dr Soetomo Surabaya MRS di Ruang Interne II
b.    Keluhan waktu didata
Pasien mengatakan nyeri saat menelan, nyeri tekan pada daerah benjolan, terasa mau muntah jika makan terlalu banyak.
2.    Riwayat Kesehatan Dahulu
Ø  Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Ø  Pasien amengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, atau penyakit menular seperti TBC atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit.
Ø  Penyakit yang p[ernah diderita hanya batuk pilek dan panas biasa dan dengan berobat atau membeli obat kemudian sembuh.
3.       Riwayat Penyakit Keluarga
Ø  Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan dirinya
Ø  Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit hypertensi, penyakit DM ataupun penyakit menular lain seperti TBC yang menyebabkan harus MRS di Rumah Sakit.
Ø Penyakit yang pernah diderita hanyalah batuk, pilek dan panas biasa dan berobat ke dokter atau membeli obat kemudian sembuh.


e.      Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)
NO
AKTIFITAS
DI   R U M A H
DI RUMAH SAKIT
SEHAT
SAKIT
1
Pola Nutrisi
Makan 3 kali sehari, porsi satu piring habis sakali makan habis, komposisi makan terdiri dari nasi, lauk seperti tahu, tempe, ikan, telur dan daging, memakai sayur seperti bayam dan sawi, kadang snack, pasien tidak berpantang terhadap jenis makanan tertentu,
Minum 6 – 7 gelas /hari air putih kadang – kadang teh.
Makan 3 kali sehari porsi 4 – 5 sendok makan, sedikit sayur dan lauk, nyeri teln tiap kali makan dan kadang mau mmuntah jika terlalu banyak, komposisi makanan lunak/bubur dan memakai sayur
Minum 5 – 6 gelas/hari air putih kadang the pasien mengatakan nyeri saat menelan air
Pasien mendapatkan diet TKTP lunak
Porsi yang disediakan RS dimakan 3 – 4 sendok, nyeri saat menelan makanan  dan kadang mau muntah jika makan terlalu banyak
Minum 4 – 5 gelas/ hari air putih nyeri telan saat menengguk air

2
Pola Eliminasi
Bab 1 – 2 kali/hari, Bab di WC, warna kuning trengguli bau khas faeces, konsistensi lunak dan tidak ada ahambatan dalam pengeluaran faeces
BAB 3 – 4 kali sehari warna kuning jernih, bau khas urine, jumlah tak terobservasi tidak ada hambatan dalam proses BAK tak nyeri.

BAB sejak 2 hari yng lalu  baru 1 kali, konsistensi agak padat, warna kuning trengguli ,di WC jumlah faeces tak terobservasi.
BAK 3 – 4 kali/hari  warna kuning jernih dan tak terobservasi tidak ada hambatan dalam proses pengeluaran urine
Bab 2 hari sekali, di WC konsistense lunak agak padat, warna kuning trengguli bau khas faeces, tidak ada kesulitan BAB. BAK 2 – 3 x/sehari warna kuning jernih, bau khas urine, tidak nyeri daerah kelamin, jumlah urine tak terobservasi, tidak ada gangguan dalam proses mictie.

3
Pola Istirahat/tidur
Tidur sehari semalam 7 – 8 jam
Malam hari mulai tidur jam 22.00  WIB dan bangun kurang lebih jam 05.00 WIB
Siang hari tidur 1 – 2 jam mulai jam 13.00 – 14.30 WIB tidak ada gangguan tidur
Tidur memakai bantal dan selimut dikamar menggunakan lampu tidur (dop)
Klien tidur malam 7 – 8 jam mulai jam 21.00 WIB dan bangun  pad pukul 05.00 WIB
Tidur siang kurang lebih 2 jam mulai jam 13.00 WIB sampai dengan bangun jam 15.00 WIB tidur memakai bantal dan selimut di dlam kamar dengan penerangan lampu dop
Tidur malam kurang lebih 6 – 7 jam antara jam 22.00 – jam 05.00 WIB
Siang hari tidur antara jam 13.00 WIB sampai dengan jam 15.-00 WIB tidur memakai bantak, selimut dan dengan penerangan lampu TL (lampu yang ada di Rumah Sakit)

4
Pola Personal Hygie
ne
Mandi 2 kali sehari dikamar mandi, memakai sabun mandi dan selesai memakai handuk.
Gosok gigi 2 kali sehari, bersamaan dengan mandi
 Keramas 1 kali seminggu atau bila pasien merasa kotor keramas memakai shmphoo  dan ganti baju sehari sekali, kuku panjang bila dipotong

Klien mandi 2 kali di kamar mandi memakai sabun dan selesai menggunakan handuk
Gosok gigi 2 kali sehari bersamaan dengan mandi memakai pasta
Kertamas 1 kali seminggu atau bil;a merasa kotor
Ganti pakaian 1 kali sehari atau bila merasa kotor.

Mandi 2 kali sehari di kamar mandi  Rumah sakit memakai sabun dan selesai memakai handuk
Gosok gigi bersamaan dengan mandi memakai psata gigi
Pasien selama si RS keramas 1 kali ganti baju 1 kali er hari atau bila merasa kotor.
5.
Pola Aktifitas
Pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap biasa bekerja di proyek atau membangun rumah/mengecat rumah orang atau pekerjaan yang lain
Bekerja mulai jam 07.00 WIB sampai sore hari kurang lebih 17.00 dn istirahat pada siang hari kurang lebih 1 jam mulai jam 13.00 sampai dengan jam 14.00 WIB
waktu senggang diguanakan untuk nonton TV atau ngobrol bersama keluarga
Klien jarang rekreasi

Pasien tidak bekerja hanya beraktifitas di rumah dan membantu pekerjaan rumah seperti menyapu dan lain sebagainya.
Waktu yang lain untuk nonton TV/mendengarkan radio atau ngobrol dengan anggota keluarga
Pasien lebih banyak di tempat tidur dan kadang ke KM atau kadang ke WC dn jika tidak ada kegiatan atau acara pemeriksaaan pasien kadang jalan – jalan disekitar ruangan dengan ditemani istrinya.
6.
Ketergantungan
Pasien mengatakan sejak umur kurang lebih 12 tahun sampai edngan menikah umur 19 tahun mengkonsumsi minuman beralkohol tiap hari merokok sejak masuk SMP rata – rata sehari habis 1 bungkus
Pasien tidak mengalami ketergantungan terhadap obat dan makanan tertentu
Sejak menikah pasien tidak lagi minuman beralkohol, rokok masih mengkonsumsi kurang lebih 1 bungkus sehari
Pasien mendapatkan program therapy dari dokter.

f.     Data Psikology
Ø Konsep Diri
1.     Body Image
Pasien mengatakan merasa bergaul karena sakit yangh dialaminya dan pasioen menyadari karena sekarang sedang sakit dan butuh perawatan dan pengobatan dari pihak RS
2.     Self Ideal
Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh pihak RS  karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya.
3.   Self esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar baik oleh petugas maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam menghadapi sakitnya
4.   Role
Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan tinpra, penjelasan dari perawat/dokter. Klien mematuhi ketentuan tentang hal yang harus dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak diam.
Di rumah pasien bekerja tidak tetap kadang di proyek atau membangun rumah orang dan atau pekerjaan yang lainnya
Sedangkan di Rumah Sakit pasien menyadari dirinya sebagai pasien yang butuh perwatan dan pengobatan
Pasien mengatakan karena sakit ini tidak bisa menjalankan aktifitas seperti biasanya
5.    Identitas
   Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang sehat dan mandiri seperti dahulu. Membutuhkan bantuan dan dukungan penuh dari keluarga untuk memenuhi segala kebutuhannya.
  
g.    Pemeriksaan Fisik
 Secara Umum
 1.   Keadaan Umum     : baik, pasien tampak sakit ringan pasien bisa melaksanakan aktivitas sehari – hari dengan baik tanpa bantuan dari orang lain hanya kebutuhan tertentu yang mmbutuhkan bantuan minimal dari perawat seperti minum obat.
2.   Kesadaran              : Composmentis          GCS : E4 V5 M6
3.   Antopometri            : TB     : 168 cm                     BB       : 57 kg
4.   Tanda vital              : T         : 110/70 mmHg          N         : 90 x/menit
                                         S        : 36 5 o C                     RR       : 20 x/menit
Secara khusus (Chepalo – Cauda)
1.    Kepala dan leher
a.    Ekspresi  wajah tampak sedikit gelisah, bentuk oval tampak bersih tidak ditemukan adanya bekas luka ekspresi wajah tampak sedikit gelisah/cemas, kadang menyeringai saat menelan, pasien tampak menyeringai saat leher ditekan.
b.    Rambut : Pendek, warna hitam, bersih, rambut tidak mudah dicabut bentuk kepala oval dan tidak ada nyeri tekan. Rambut hitam dan tidak rontok, agak kotor dan tidak ada ketombe, tidak ditemukan adanya kutu
c.    Kulit kepala : bersih, tidak didapatkan adanya bekas luka, ataupun benjolan abnormal
d.    Mata
Simetris, konjungtiva tarsal warna merah muda, sclera tidak ikterus, pupil isokor, fungsi penglihatan baik, tidak ada bercak reflek cahaya (+), kornea jernih
e.    Hidung : Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi tegak berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan fungsi penciuman baik
f.    Telinga : Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna merah muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras ataua menggumpal, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa menjawab pertanyaan dengan spontan
g.    Mulut : Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah   bersih, gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada tonsil,tidak terdapat stomatitis, fungsi mengunyah, pengecapan baik.
2.    Leher
v  Terdapat pembesaran kelenjar lymfe pada leher kiri multiple dengan diameter kurang l;ebih 20 cm, terdapat benjolan pada leher kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm, terdapat radang pada leher kiri, konsistensi benjolan padat, kenyal dan nyeri tekan.
v  Movement tidak maksimal nyeri saat menoleh kekiri
v  Trachea : mengalami deviasi
v  Vena jugularis dan arteri carotis tak terevakuasi

3.    Pemeriksaan Thorak
a.    Pulmonum        
Ø  Inspeksi : bentuk thorak simetris, bersih, tak tampak adanya tarikan intercostae yang berlebihan,  pernafasan dan iramareguler teratur,terdapat pembesaran kelenjar lymfe axila kanan dan kiri, nafas spontan.
Ø  Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, gerak nafasreguler, tidak ada pernafasan tertinggal, tidak ada krepitasio
Ø  Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri
Ø  Auskiulatsi : suara nafas vesikuler, Tidak ada suara ronkhi ataupun wheezing pada paru kanan dan kiri.
b.    Cor
Ø  Inspeksi : Tidak terlihat adanya ictus cordis, pulsasi jantung tidak tampak
Ø  Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada ICS IV – V sinestra MCL, pulsasi jantung teraba pada apek, Thrill tidak ada
Ø  Perkusi : suara redup (pekak/dullness) pada daerah jantung
Batas kanan    : pada sternal line kanan
Batas kiri         : ICS V midklavikuler line kiri
Ä Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan dari jantung
4.    Abdomen
Ø  Inspeksi : Simetris, bersih, tidak didapatkan adanya benjolan atau bekas luka, supel, perut datar dan tidak membuncit.
Ø  Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masssa abnormal
Ø  Perkusi : Suara tympani perut
Ø  Auskultasi : Peristaltik usus 14 – 16 x/menit

5.    Inguinal – genetalia dan anus
v  Pembesaran kelenjar limfe inguinalis kanan dan kiri kurang lebih 2 cm padat dan kenyal
v  Jenis kelamin laki – lak, bersih, tidak didapatkan adanya jamur dan infeksi
v  Fungsi eliminasi lancar

6.    Ekstremitas
Ø  Atas
   Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak ada cacat, simetris gerakan maksimal, kekuatan otot baik, agak anemis pada jari kaki, turgor kulit baik, skala kekuatan otot         5        5
           
Ø  Bawah
Lengkap, jari tangan lengkap
Bersih tidak ada bekas luka, simetris, movement maksimal, tidak ad luka, tidak ada nyeri, kekuatan otot baik
Skala kekuatan otot    
                                     5          5
7.    Integument
Ø  Turgor baik, warna kulit sawo matang,  tidak ada alergi
Ø  Tidak ada alergi atau iritasi kulit, tidak ada kelainan postur tubuh, pergerakan maksimal
Ø  Terdapat benjolan pada leher kiri dengan diameter kuarng lebih 20 cm
Ø  Kuku warna merah muda

h.    Data Penunjang
1.    Pemeriksaan Diagnostik
a.    laboratorium tgl 22/10 2001
PEMERIKSAAN
H A S I L
NORMAL
Gula darah sesaat
94 mg/dl
< 120 mg/dl
Urea Nitrogen
11 mg/dl
10 – 20 mg/dl
Kreatinin serum
1,0 mg/dl
Lk : < 1,5
Pr : < 1,2
Bilirubin direct
0,38 mg/dl
< 0,25
Bilirubin total
1,90 mg/dl
< 1,0
SGOT
17 u/l
< 42
SGPT
13 u/l
< 40
Fosfatase alkali
48 u/l
32 - 92
b.    Laboratorium tanggal 19/10 2001
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
HARGA NORMAL
WBC
6,6 THSN/ CU MM

RBC
4, 48 MILL/CU MM

HGB
13,5 Grams/DL

HCT
39,3 %

MCV
87,7 Cu Microns

MCH
30,1 Picograms

MCHC
34,4 %

RDW
15,1 %

PCT
0, 169

MPV
7, 2 Cu Microns

% Lymph
22,5

% Mono
11,4

% Gran
66,1

Eosinofil


Basofil


Lymphosit
1,5 THSN/CU MM

Monosit
0,8 THSN/ CU MM

Granulosit
4,3 THSN/ CU MM


c.    Pemeriksaan Patology/Sitology 10 Oktober 2001
Bahan               : Biopsi tumor leher
Kesimpulan      : Non Hodgkin lymfoma maligna, difuse large cell, high grade, stadium III B
d.    Pemeriksaan foto thoraks PA 19 oktober 2001
Cordis   : besar dan bentuk normal
Pulmo   : tak tampak proses metastasis, taka tampak kelainan
Kedua sinus frenicocostalis tajam
Tak tampak osteolistik dan osteoblastik
e.    Pemeriksaan dengan USG Abdomen 22 Oktober 2001
Hepar                : besar normal, intensitas echoparenehime normal homogen, system vena porta/vena hepatica normal, tak tampak nodule, kiste, abcess
Gall blader        : besar normal, dinding baik, batu polyp (-)
Pancreas           : besar normal;, intensitas echoparencim baik, tak tampak nodule kiste abcess, kalsifikasi
Lien                    : membesar intensitas echoparencim baik, systema calyseal tak tampak estasis, tak tampak nodule, kiste abcess batu
Tak tampak pemesaran kelenjar pada aorta
Kesimpulan      : splenomegali
Tak tampak proses metastasis pada hepar dan kelenjar pada aorta

2.    Therapy medik
Ø  Diet TKTP lunak
Ø  Multivit 3 dd 1 tab
Ø  Prednison 3 dd 4 tab
























ANALISA DATA
Nama              : Tn “R”                                                            Ruang                         : Interne II
Umur               : 20 tahun                                                        Dx Medik        : LNH
TGL
D A T A
Kemungkinan
PENYEBAB
MASALAH
28/10
2001
10.00
Subyektif
Ä Pasien mengatakan bila menelan terasa sakit
Ä Pasien mengatakan bila makan terlalu banyak atau minum terlalu banyak akan teasa mau muntah
Ä Pasien mengatakan berat badan sebelum sakit 62 kg
Ä Pasien mengatakan porsi yang disediakan RS cuma habis 3 – 4 sendok makan


Obyektif
Ä  Keadaan umum baik
Ä  T  110/70 mmHg
Ä  N 90 x/menit
Ä  S 36 5 o C
Ä  R 20 x/menit
Ä Porsi yang disediakan RS cuma habis setengah porsi
Ä Pasien terlihat menyeringai saat menelan makanan
Ä  Pasien mendapatkan diet TKTP lunak
Ä  TB : 168 cm
Ä  BB : 56 Kg
Ä  Terdapat pembesaran kelenjar limfe pada leher kiri dengan diameter 20 cm benjolan bawah rahang kanan diameter 4 – 5 cm benjolan leher kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm konsistensi padata dan kenyal serta nyeri tekan
Ä  Hasil PA : Non Hodgkin Lymfoma difuse large cell high grade stad III B
Kesulitan menelan sekunder terhadap penekanan massa pada oesopagus
Nutris kurang dari kebutuhan tubuh
28/10
2001
09.00
Data Subyektif
Ä Pasien mengatakan merasa sedih karena ada benjolan pada lehernya
Ä Pasien mengatakan merasa malu karena keadaannya sekarang

Data Obyektif
Ä  Pasien tampak sedih saaat diajak bicara tentang  penyakitnya
Ä  Ekspresi muka tampak sedikit gelisah
Ä  Terdapat pembesaran kelenjar lymfe di leher dengan diameter kurang lebih 20 cm
Ä  Pasien tampak jarang bicara dengan pasien di sebelahnya
Ä  Pasien menutupi lehernya dengan sleyer saat jalan – jalan diluar
Ä  PA : LNH Difuse Large cell, High Grade Stad III B
Perubahan bentuk anatomi tubuh (adanya Lymfoma)
Konsep diri (body Image)
28/10
2001
09.00








Data Subyektif
Ä  Pasien mengatakan sedih karena ada benjolan pada leher kirinya
Ä  Pasien menanyakan apakah penyakitnya bisa segera disembuhkan dan bagaimana prosedur pengobatannya

Data obyektif
Ä  Keadaan umum baik
Ä  Ekspresi wajah tampak sedikit gelisah
Ä  Pasien tampak menanyakan tentang penyakit yang dideritanya
Ä  T 110/70 mmHg
Ä  N 90 x/menit
Ä  R 20 x /menit
Ä  S 36 5 o C
Ä  PA : LNH Difuse Large Cell High Grade III B
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan prosedur pengobatan
Psikologis (cemas ringan)
28/10
200109.00
Data Subyektif
Ä  Pasien mengatakan nyeri tekan pada daerah benjolan di leher

Data Obyektif
Ä  Pasien tampak menyeringai saat benjolan di tekan
Ä  Tedapat pembesaran kelenjar lymfe di leher dengan diameter 20 cm
Ä  Terdapat nyeri tekan
Ä  PA : LNH Difuse Large Cell High Grade Stad III B
Penekanan syaraf di leher akibat LNH
nyeri tekan

3.   DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.   Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kesulitan menelan sekunder terhadap penekanan massa pada esopahgus
2.   Gangguan psikologis ( cemas ringan ) b.d kurangnnya pengetahuan  tentang penyakit dan prosedur pengobatan
3.   Perubahan konsep diri (body Image) b.d perubahan bentuk anatomi tubuh (adanya limfoma)
4.   nyeri  b.d penekanan saraf di leher akibat adanya limfoma




Intervensi
Nama                   : Tn “R”                                                            Ruang                         : Interne II
Umur                    : 20 tahun                                                        Dx Medik        : LNH
No. Dx
Diagnose keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kesulitan menelan sekunder terhadap penekanan massa pada esopahgus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan dalam waktu kurang lebih 1 x 24 jam klien mengerti prosedur perawatan yang diberikan dan sesak berkurang dengan
KRETERIA HASIL:
Ø porsi makan 3X sehari 10-15 sendok makan, diet TKTP lunak
Ø Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Ø TTV normal
Ø Akral hangat
Ø Tidak pucat dan sianosis



1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga




2. Ciptkan suasana lingkungan yang nyaman















3. Pantau haluaran urine cata pengeluaran urine dan penurunan haluaran urine, kepekatan/konsentrasi urine.

4. Observasi tanda – tanda vital.


Ø Auskultasi nadi apikal dan palpasi nadi perifer


Ø Pantau tekanan darah









5. Observasi intake dan output








6. Pemasangan NGT jika tidak bisa intake peroral.
1.    Hubungan saling percaya mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan

2.    Suasana yang nyaman memberikan rasa rilek menghindari stress fisik dan emosi yang dapat mengahasilkan vasokonstriksi yang meningkatkan tekanan darah dan frekeunsi kerja jantung
3.    Ginjal berespon menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dn natrium.




4.    Memantau adnya perubahan/perkembangan fungsi vital secara dini
Ø  Monitor adanya takhikardia sebagai kompensasi penurunan kontriksi ventrikel
Ø  Monitor adanya S1 dan S2 yang mungkin lemah karena menurunnya pompa, S3 dan S4 akibat aliran darah kedalam serambi
5.    Keseimbangan intake dan output menunjukan nutrisi dalam tubuh.

6.    Memenuhi kebutuhan dasar nutrisi.

2.
Gangguan psikologis ( cemas ringan ) b.d deficit tentang penyakit dan prosedur pengobatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dlam waktu 4X 24 jam diharapkan klien adaptasi dengan kondisi dan cemas berkurang.  KRITERIA HASIL: Secara verbal dan non verbal klien mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh perawat
Ø  Klien tampak lebih tenang
Ø  Tanda vital dalam batas normal


1.    Bina Hubungan Saling Percaya  dengan pasien dan keluarga










2.    Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap kondisinya sekarang

3.    Jelaskan kondisi kliendan proses perawatan kepada klien dan keluarganya


4.    Berikan privacy dan lingkungan yang nyaman







5.    Ajak keluarga lkut serta membantu dan memberikan dukungan moril


1.    Sikap perawat yang terbuka dapat mengurangi perasaan terancam saling percaya dan membantu memperluas dan menerima semua aspek diri klien.

2.    Diharapkan kecemasan yang dialami klien berkurang





3.    Meningkatkan pengetahuan tenatng penyakit dan prosedur perawatan





4.    Kenyamana membantu mengurangi stimulus stress dan dengan klien terbuka mengungkapkan perasaannya
5.    Peran keluarga sangat penting dalam program therapy sebagai orang terdekat dan mengenal kepribadian klienMengarahkan mekanisme koping yang efektif untuk menghindari tindakan yang menyimpang

4.  Implementasi
Nama                     : Tn “R”                                                Ruang                         : Interne II
Umur                      : 20 tahun                                            Dx Medik        : LNH
Tanggal
No.Dx
Tindakan keperawatan
 TT
 22 – 10 – 2001
Jam 13.15 WIB
1
1.   Lakukan pendekatan dengan
Ø  Memberikan salam
Ø  Memperkenalkan diri
Ø  Menjelaskan tujuan perawat
Ø  Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapi
Ø  Berbicara dengan pasien dan keluarga tentang kondisi pasien
Ø  Menanggapi semaksimal mungkin setiap keluhan pasien
R/ Klien mengeluh bila menelan terasa sakit
2.    Mempertahankan tirah baring klien dalam posisi semi fowler dengan :
Ø  Memberi sandaran kepala
Ø  Mengatur posisi bantal sedemikian rupa dibelakang kepala sehingga klien nyaman istirahat
R/ Klien mengatakan sesak berkurang
3.   Menciptakan suasana lingkungan yang nyaman
Ø  Membatasi pengunjung
Ø  Menjaga kebersihan lingkungan, TT  klien
Ø  Merapikan barang milik klien
R/ Klien terlihat lebih tenang
4.   Memantau haluaran urine, jumlah, produksi, warna, kepekatan membuang urine.
R/ Warna kuning, jernih, bau khas amoniak, kurang lebih 900-1000 cc/ hari
5.   Mengobservasi vital sign dengan mengukur tekanan darah, suhu, respirasi, nadi dan auskultasi bunyi jantung.
R/ TD    : 120/70 mmHg
      N     :92x/ mnt
      RR  :22 x/ mnt
      S     :36,5 0C
6.   Memperhatikan adanya perubahan warna kulit terhadap pucat dan sianosis.
R/ Kulit tidak pucat dan sianosis
7.   Memonitor adanya perubahan sensoris seperti bingung, disorientasi.
R/ Klien terlihat tenang
8.   Mengobservasi intake dan out put.
R/ klien mengatakan minum hanya 600 cc/ jam
9.   Melaksanakan therapy dokter
Ø  Memberikan O2 nasal kanule 4 l/menit
Ø  Inj furosemid 1 ampul IV
Ø  Captopril 12,5 mg
Ø  Spironolakton 50 mg
Ø  Infus RL 500 cc/24 jam
R/ Klien mengatakan tidak sesak

Tanggal 22 – 10 – 2001
Jam 14.00 WIB

2

1.    Membina hubungan saling percaya
Ø  Menunjukkan sikap terbuka
Ø  Terima klien apa adanya
R/ Klien mengatakan mengerti tentang penjelasan perawat
2.    memberi kesempatan klien mengungkapkan perasaannya, mendengarkan secara aktif dan menanggapi keluhan tanpa memotong perkataan klien.
R/  klien terlihat lebih percaya diri dan terbuka
3.    membatsi jumlah pengunjung tidak bersikap yang dapat menyinggung klien seperti tertawa, berbisik – bisik di depan klien ataupun membicarakan tentang klien dengan klien yang lain
R/ klien mengatakan dapat tidur jika keadaan sekitarnya tidak ramai
4.    memberikan penjelasan tentang penyakit dan tujuan pengobatanbahwa sesak nafas yang dialami klien saat ini akibat aliran darah yang menuju jantung kurang mencukupi kebutuhan.
R/ Klien dapat menjawab pertanyaan perawat tentang penyakit dan prosedur perawatan.
5.    mnegajak keluarga untuk ikut serta dalam membrikan dukungan kepada klien :
Ø  menemani dan menjaga klien
Ø  membantu memenuhi kebutuhan klien.
R/ Keluarga klien selalu menemani dan menjaga klien dan memenuhi kebutuhan klien.








5.   Evaluasi
Nama                     : Tn “R”                                                Ruang                         : Interne II
Umur                      : 20 tahun                                            Dx Medik        : LNH
Tanggal
No.Dx
Evaluasi
TT
Tanggal 17– 10 – 2001
Jam 13.00

1
S :
Ø  Pasien mengatakan mengerti tentang penjelasan perawat
Ø  Sesak nafas berkurang
Ø  Lebih terasa nyaman

Obyektif
Ø  Klien nampak lebih tenang
Ø  Penarikan ICS berkurang
Ø  Tidak pucat
Ø  Terpasang O2 nasal kanul
Ø  T : 120/70mmHg
N : 92 x/menit
R : 22 x/menit
S: 36 5 o C

A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Planning no 2,3,4,9

Tanggal 17– 10 – 2001
Jam 13.00


S : klien  mengatakan mengerti penjelasan perawat
O :   -    Ekspresi wajah tenang saat ditanya tentang           penjelasan yang diberikan.
-       Klien dapat menjawab pertanyaan perawat tentang penyakit dan prosedur perawatan

A : Rencana keperawatan berhasil danmasalah teratsi
 
P : Lanjutkan observasi tanda klien cemas