Kamis, 18 Desember 2014

Asuhan Keperawatan tentang Retinoblastoma, di dalam Keperawatan/ Nursing Care Plan about Retinoblastoma, in Nursing

Source/ Sumber?

1) www.ithinkeducation.blogspot.com, owner/ pemilik (Please Follow Google Plus): Dimas Erda WM)

2) Voughan, Dale. 2000. Oftalmologi umum. Jakarta :widya medika.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1  Definisi
Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1 tahun. (Pudjo Hagung Sutaryo, 2006 ).
Retinoblastoma adalah kanker pada retina (daerah di belakang mata yang peka terhadap cahaya) yang menyerang anak berumur kurang dari 5 tahun. 2% dari kanker pada masa kanak-kanak adalah retinoblastoma.
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.
Retinoblastoma adalah kanker yang dimulai dari retina – lapisan sensitif di dalam mata. Retinoblastoma umumnya terdapat pada anak-anak. Retina terdiri dari jaringan syaraf yang merespon cahaya masuk ke mata. Kemudian retina mengirimkan sinyal melalui syaraf optik ke otak, dimana sinyal diinterpretasikan sebagai gambar.
2.2 Etiologi
1. kelainan kromosom
Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominant protektif yang berada dalam pita kromosom 13q14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Kanker bisa menyerang salah satu mata yang bersifat somatic maupun kedua mata yang merupakan kelainan yang diturunkan secara autosom dominant. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalu saraf penglihatan/nervus optikus).

2. faktor genetik
Gen cacat RB1 dapat warisan dari orang tua baik, pada beberapa anak, bagaimanapun, mutasi terjadi pada tahap awal perkembangan janin. Tidak diketahui apa yang menyebabkan kelainan gen, melainkan yang paling mungkin menjadi kesalahan acak selama proses copy yang terjadi ketika sel membelah.

2.3 Anatomi dan Fisiologi



A)    Anatomi Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata. Retina  membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang dewasa.  Ora serrata berada disekitar 6,5 mm dibelakang garis Scwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane bruch , khoroid, dan  scelera. Di sebagian besar tempat , retina dan epithelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina. Tetapi pada discus optikus dan ora serata, retina dan epithelium pigmen retina saling melekat kuat.
Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang berada tepat di luar membrane bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina: serta cabang-cabang dari ateria sentralis retina yang memperdarahi dua pertiga sebelah dalam.
Retina terdiri dari 10 lapisan, mulai dari sisi dalam.
*      Membrane limitans interna
*      Lapisan serat saraf
*      Lapisan sel ganglion
*      Lapisan fleksiformis dalam
*      Lapisan inti dalam
*      Lapisan fleksiformis luar
*      Lapisan inti luar
*      Membrane limitan eksterna
*      Lapisan fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut)
*      Ephithelium pigmen retina
B. Fisiologi Retina
Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducens yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah ransangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina  melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan.
Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagaian besar selnya adalah sel kerucut. Macula terutama digunakan untuk ketajaman sentral dan warna (fotopik) sedangkan bagian retinanya, yang besar tediri dari fotoreseptor batang dan digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).

2.4 Patofisiologi
Retino Blastoma berasal dari jaringan embrional retinal bersifat malignancy, kongenital dan herediter serta dapat menyerang atau tumbuh 1 atau kedua mata. Tumor tumbuh melalui mutasi genetik secara spontan atau sporadis atau diturunkan melalui autosomal dominant.
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke sumsum tulang dan visera , terutama hati.






2.5   Manifestasi klinis

1.      Leukokoria merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan.
2.      Tanda dini retinoblastoma adalah mata merah, mata juling atau terdapat warna iris yang tidak normal.
3.      Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik mata depan, uveitis, endoltafmitis, ataupun suatu panoftalmitis.
4.      Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.
5.      Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.
6.      Tajam penglihatan sangat menurun.
7.      Nyeri
8.      Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah di atasnya.

2.6  Klasifikasi

1.    Golongan I
Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil. Terdapat pada atau dibelakang ekuator, Prognosis sangat baik
2.    Golongan II
Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil, Prognosis baik.
3.    Golongan III
Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil, Prognosis meragukan
4.    Golongan IV
Tumor multiple sampai ora serata, Prognisis tidak baik.
5.    Golongan V
Setengah retina terkena benih di badan kaca, Prognosis buruk. Terdapat tiga stadium dalam retinoblastoma :
o   Stadium tenang
Pupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut “automatic cats eye”.
o   Stadium glaucoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokular meningkat
o   Stadium ekstraokuler
kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya
2.7  Stadium Retinoblastoma
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:
ü  Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)
ü  Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.
ü  Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
ü  Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.

Pada  beberapa  kasus  terjadi  penyembuhan  secara  spontan,  sering  terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.

2.8 Komplikasi
Komplikasi Retinoblastoma yaitu:
1.      Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma. Contohnya Osteosarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain, melanoma malignan, berbagai jenis karsinoma, leukemia dan limfoma dan berbagai jenis tumor otak
2.      Komplikasi vaskular : kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat terlihat.
3.      Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah radiasi. Terjadi hipoplasia pada tulang dan struktur jaringan lunak setelah terapi dengan dosis radiasi.



2.9 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis pasti retinoblastoma intaokuler dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi. Karena tindakkan biopsi merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan bebrapa pemeriksaan sebagai sarana penunjang :
  1. Fundus Okuli : Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun didalam massa tumor tersebut dan berbatas kabur
  2. X Ray : Hampir 60 – 70 % penderita retinoblastoma menunjukkan kalsifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optik foramen : Optikum melebar.
  3. USG : Adanya massa intraokuler
  4. LDH : Dengan membandingkan LDH aqous humor dan serum darah, bila ratsio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intaokuler (Normal ratsio Kurang dari 1)
  5. Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis bola mata.
2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan retinoblastoma ialah enukleasi bulbi yang disusul dengan radiasi. Apabila retinoblastoma sudah meluas sampai ke jaringan orbita maka dilakukan eksenterasi orbita disusul dengan radiasi dan bila diberikan kemoterapi (Ilyas dkk, 2002).
Harus dilakukan pemantauan teratur pada anak yang menderita retinoblastoma dan keturunan berikutnya. Konseling genetik harus ditawarkan dan anak dengan orang tua yang pernah mengalami retinoblastoma harus diawasi sejak bayi (James dkk, 2005).
Bila tumor masih terbatas intraokular, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik. Tergantung dari letak, besar, dan tebal,pada tumor yang masih intraokular dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus. Pada tumor intraokular yang sudah mencapai seluruh vitreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas dirongga orbita, dilakukan kombinasi eksentrasi, radioterapi, dan kemoterapi. Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma (mansjoer, 2005).


A)    Terapi
Beberapa cara terapi adalah :
1. Enukleasi mengangkat boila mata dan dioganti dengan bola mata prothese (buatan).
2. Penyinaran bola mata. Retino blastoma bersifat radiosensitif, sehingga terapi ini sangat efelktipo. Bahayanya jaringan sekitarnya dapat rusak akibat penyinaran.
3. Photocoagulation : terapi dengan sinar Laser ini sangat efektip pada ukuran Kanker yang kecil.
4. Cryotherapy : terapi dengan cara pendinginan (pembekuan) pada kanker ukuran kecil terapi ini berhasil baik.
5. Chemotherapy : diberikan obat-obatan anti kanker yang dapat mengecilkan ukuran kanker.
Cara terapi mana yang dipakai tergantung dari :
1. Ukuran kanker
2. Lokasi kanker
3. Apakah sudah menjalar atauy belum
4. Bagaimana status/keadaan bola mata yang lain
5. Adanya komplikasi
6. Riwayat keluarga
7. Tersedianya fasilitas untuk terapi-terapi diatas.

B) Pembedahan:
·         Enukleasi : Dilakukan pada tumor yang masih terbatas pada itraokuler ialah dengan mengangkat seluruh bola mata dan meotong saraf optik sepanjang mungkin.
·         Ekssentrasi Orbita : Dilakukan pada tumor yang sudah ekstensi ke jaringan orbita ialah dengan mengangkat seluruh isi orbita dengan jaringan periostnya
·         Sesudah operasi diberikan therapi radiasi untuk membunuh sisa – sisa sel tumor















BAB III
Asuhan Keperawatan Pada Retinoblastoma
A.       Pengkajian
Pengkajian yang penting untuk retinoblastoma
1.    Sejak kapan sakit mata dirasakan
Penting untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang dialami. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini.
2.    Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola  mata.  Trauma  sebelumnya  dapat  juga  memberikan  kelainan  pada  mata tersebut sebelum meminta pertolongan.
3.    Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya
Retinoblastoma  bersifat  herediter  yang  diwariskan  melalui  kromosom, protein  yang  selamat  memiliki  kemungkinan  50  %  menurunkan  anak  dengan retinoblastoma.
4.    Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya.
Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar.
5.    Apakah ada keluhan lain yang menyertai
Keluhan  sakit  kepala  merupakan  keluhan  paling  sering  diberikan  oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase.
6.    Penyakit mata sebelumnya
Kadang-kadang  dengan  mengetahui  riwayat  penyakit  mata  sebelumnya akan  dapat  menerangkan  tambahan  gejala-gejala  penyakit  yang  dikeluhkan penderita.
7.    Penyakit lain yang sedang diderita
Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien
8.    Usia penderita
Dikenal    beberapa   jenis    penyakit   yang    terjadi   pada   usia    tertentu.
Retinoblastoma  umumnya  ditemukan  pada  anak-anak,  terutama  pada  usia  di bawah 5 tahun.
9.    Riwayat Psikologi
a.    Reaksi pasien dana keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya.
b.    Mekanisme koping
10.    Pemeriksaan Fisik Umum
Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita.
11.    Pemeriksaan Khusus Mata
a.    Pemeriksaan tajam penglihatan
Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga  dapat  merusak  semua  organ  di  mata  yang  menyebabkan  tajam penglihatan sangat menurun.
b.    Pemeriksaan gerakan bola mata
Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling.

c.    Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal
Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea,   bilik   mata   depan,   iris,   lensa   dan   pupil.  
d.   Pemeriksaan Pupil
Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan   gejala   yang paling sering ditemukan  pada  penderita dengan retinoblastoma.
e.    Pemeriksaan funduskopi
Menggunakan  oftalmoskopi  untuk  pemeriksaan  media,  papil  saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap) akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca.
f.     Pemeriksaan tekanan bola mata
Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat.


B.       Pengelompokan Data
·      Data Subjektif
ü  Mengeluh nyeri pada mata
ü  Sulit melihat dengan jelas
ü  Mengeluh sakit kepala
ü  Merasa takut
·      Data Objektif
ü  Mata juling (strabismus)
ü  Mata merah
ü  Bola mata besar
ü  Aktivitas kurang
ü  Tekanan bola mata meningkat
ü  Gelisah
ü  Refleks pupil berwarna putih (leukokoria)
ü  Tajam penglihatan menurun
ü  Sering menangis
ü  Keluarga sering bertanya
ü  Ekspresi meringis
ü  Tak akurat mengikuti instruksi
ü  Keluarga nampak murung
ü  Keluarga nampak gelisah
ü  Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi







No
Diagnosa Keperawatan
Goal Statement (NOC)
Intervensi (NIC)
Rasional
1.
Gangguan persepsi sensori penglihatan
  • Mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut.
  •  Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.

  • Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.
  • Letakkan barang yang dibutuhkan/posisi bel pemanggil dalam jangkauan.
  • Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan.
  • Lakukan tindakan untuk membantu pasien untuk menangani keterbatasan penglihatan, contoh, atur perabot/mainan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam
    •  Ketajaman penglihatan dapat digunakan untuk mengetahui gangguan penglihatan yang terjadi
    • Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru
    • Mempermudah pengambilan barang jika dibutuhkan

  • Dengan mengetahui ekspresi perasaan pasien dapat mempermudah tindakan keperawatan selanjutnya

2.
Nyeri akut
  • Rasa nyeri yang ri rasakan pasien berkurang / hilang
    •  Tentukan riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10) dan tindakan penghilangan yang digunakan

  • Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya: reposisi) dan aktifitas hiburan (misalnya: mudik, telefisi).
  • Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, serta metode pereda nyeri lainnya.
  • Ajarkan tindakan pereda nyeri
  • Beri individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik
  • Dengan mengetahui skala nyeri penderita maka dapat ditentukan tindakan yang sesuai untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut
  • Tindakan kenyamanan dasar dapat menurunkan rasa nyeri


  • Persetujuan klien dan keluarga akan mempermudah pelaksanaan terapi   

Untuk selanjutnya klien dapat melakukan tindakan pereda nyeri secara mandiri     

3
Cemas berhubungan dengan penyakit yang diderita klien.

  • Kecemasan dapat segera teratasi.
  • Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri/timbulnya gejala tiba – tiba dan pengetahuan kondisi saat ini.
  • Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan dengan keluarga bahwa pengawasan dan pengobatan dapat mencegah kehilangan penglihatan tambahan.
  • Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.
  • Identifikasi sumber/orang yang menolong.
·       Untuk mempermudah rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan selanjutnya
  • Kolaborasi dengan keluarga pasien akan mempercepat proses penyembuhan.


4
Resiko cidera trauma.
  • Resiko cedera berkurang.
  • Orientasikan pasien klien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain yang ada di areanya.
  • Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur.
  • Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat sentral pandangan klien dan mudah untuk dijangkau.
  • Orientasi akan mempercepat penyesuaian diri pasien di lingkungan baru



·                     Dukungan keluarga penting dalam proses penyembuhan pasien




  • Mempermudah pengambilan mainan
Risiko keterlambatan perkembangan
  • Proses  perkembangan klien berjalan dengan normal.
  • Berikan  kesempatan anak mengambil keputusan dan melibatkan orang tua dalam perencanaan kegiatan.
    • Melibatkan orang tua berperan aktif dalam perawatan anak
    • Lakukan pendekatan melalui metode permainan.
    • Buat jadwal untuk prosedur terapi dan latihan.
    • Upaya meningkatkan pola pikir klien


·         Orang tua berperan penting dalam tumbuh kembang anak


  • Cara paling mudah dan efektif unuk anak-anak












BAB IV
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.
            Pasien dengan retinoblastoma harus diberikan perawatan secara intensif dan perlunya pengetahuan dari pihak keluarga agar penyakit tersebut tidak mengalami komplikasi. Dan kita sebagai perawat harus mampu memberikan edukasi tentang gejala dini retinoblastoma agar dapat segera diobati.
3.2    Saran
            Berdasarkan hasil pembuatan makalah ini penulis mengharapkan terutama kepada pembaca khususnya mahasiswa STIKES CERIA BUANA agar menambah wawasan tentang bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada pasien prilaku kekerasan dalam ilmu keperawatan jiwa.