Minggu, 01 Februari 2015

Asuhan Keperawatan (Askep) Nyeri Punggung Belakang, di dalam Keperawatan/ Nursing Care Plan about Low Back Pain, in Nurse


Sumber/ source:

1) (Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta.2014. please follow blog/ silahkan ikuti blog: www.ithinkeducation.blogspot.com or www.ithinkeducation.wordpress.com)
 
2) Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002

3) Lukman. Nurna Ningsih.2009.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal.Jakarta: Penerbit Salemba.

1    Pengertian
Sekitar 80% dari populasi, seseorang dalam kehidupannya akan mengalami nyeri punggung bawah. Menurut Jones B yang dikutip oleh Yuliano A, sebanyak 80% populasi orang dewasa dalam rentang hidupnya akan mengalami cedera punggung bawah. Keterbatasan yang diakibatkan oleh nyeri punggung bawah pada seseorang sangat berat. Kehilangan produktivitas akibat nyeri punggung bawah dapat menyebabkan kerugian ekonomi yang besar. Nyeri punggung bawah merupakan penyebab kedua kunjungan ke dokter setelah penyakit saluran napas atas. Sekitar 12% orang yang mengalami nyeri punggung bawah menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau HNP. Menurut Idyan, Low Back Pain atau LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Masalah nyeri puinggang yang timbul akibat duduk lama menjadi fenomena yang sering terjadi pada mahasiswa.
                                     Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono, 2000). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial. Peraturan utama dalam merawat pasien dengan nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien.
Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).
Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999).
Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang.
                         Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono, 2000). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial. Peraturan utama dalam merawat pasien dengan nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien.
Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).
Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999).
Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut,ketidakmampuan ligamen lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang.
Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.
Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.

2.      Patofisiologi
Kontruksi punggung yang unik memungkinkan terjadinya fleksibilitas dan member perlindungan terhadap sumsum tulang belakang. Otot-otot abdominal berperan pada aktivitas mengangkat beban dan sarana pendukung tulang belakang. Obesitas, masalah struktur, dan peregangan perlebihanpada sarana pendukung ini menyebabkan nyeri punggung perubahan degenerasi diskus intervetebra akibat usia menjadi fibrokorbiasa, L4-L5 DAN L5-S1 mengalami stress mekanis dan menekan sepanjang radiks saraf tersebut.
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastik yang tersusun atas banyak unit yang kaku atau vertebrae dan unit fleksibel atau diskus intervertebralis yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen, dan otot paravertebralis. Konstruksi tersebut memungkin fleksibilitas, sementara sisi lain tetap melindungi sumsum tulang belakang.
      Keluhan nyeri punggung bawah dan keterbatasan aktivitas menimbulkan keluhan atau masalah pada klien yang mengalami nyeri punggung bawah.

3.      Etiologi
Umumnya nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah muskoloskeletal. Nyeri terjadi akibat gangguan muskuloskeletal dapat dipengaruhi oleh aktivitas.
a.       Regangan lumbosakral akut
b.      Ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot.
c.       Osteoartritis tulang belakang.
d.      Stenosis tulang belakang
e.       Masalah diskus intervertebralis
f.       Perbedaan panjang tungkai
g.      Pada lansia, akibat fraktur tulang belakang, osteoporosis atau metastasis tulang
h.      Penyebab lain, seperti gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik.
Faktor resiko secara fisiologi.
1.      Umur ( 20 – 50 tahun ).
2.      Kurangnya latihan fisik.
3.      Postur yang kurang anatomis.
4.      Kegemukan.
5.      Scoliosis parah.
6.      HNP.
7.      Spondilitis.
8.      Spinal stenosis ( penyempitan tulang belakang ).
9.      Osteoporosis.
10.   Merokok.
Faktor resiko dari lingkungan.
1.      Duduk terlalu lama.
2.      Terlalu lama pada getaran.
3.      Keseleo atau terpelintir.
4.      Olah raga ( golp,tennis,gymnastik,dan sepak bola ).
5.      Vibrasi yang lama.
Faktor resiko dari psikososial.
1.      Ketidak nyamanan kerja.
2.      Depresi.
3.      Stress.

4.      Manifestasi Klinik
a.       Keluhan nyeri punggung akut maupun kronis atau berlangsung lebih dari dua bulan tanpa perbaikan dan kelemahan.
b.      Nyeri bila tungkai ditinggikan dalam keadaan lurus, indikasi iritasi serabut saraf.
c.       Adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan)
d.      Hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal
e.       Dapat ditemukan deformitas tulang belakang

5.      Pemeriksaan Penunjang
a.       Sinar X vertebra; mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi infeksi, osteoartritis atau skoliosis
b.      Computed tomography atau CT Scan; berguna untuk mengetahui penyakit yang mendasari, seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi di sekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis.
c.       Ultrasonografi atau USG, dapat membantu mendiagnosis penyempitan kanalis spinalis.
d.      Magneting resonance imaging atau MRI, memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang
e.       Mielogram dan diskogram, di mana sejumlah kecil bahan kontras disuntukkan ke diskus intervertebralis untuk dapat melihat visualisasi sinar. Dapat dilakukan untuk diskus yang mengalami degenaris atau protrusi diskus
f.       Venogram epidural, digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena epidural
g.      Elektromiogram atau EMG dan pemeriksaan hantaran saraf digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut saraf tulang belakang atau radikulopati

6.      Penatalaksanaan
Sebagian besar nyeri punggung dapat hilang sendiri dan akan sembuh dalam enam minggu dengan tirah baring, pengurangan stres, dan relaksasi. Klien harus tetap ditempat tidur dengan matras yang padat/ kayu penyangga dan tidak membal selama dua sampai tiga hari. Pergi ke kamar mandi boleh dilakukan, namun kegiatan lain seperti menerima telepon, mengasuh anak, aktivitas umum yang mengakibatkan stres sebaiknya dihindari. Klien diposisikan sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal lebih, yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat dan klien sedikit menekuk lututnya, atau berbaring miring dengan lutut dan panggul ditekuk atau posisi melingkar dengan meletakkan bantal di antara lutut dan tungkai sertai menggunakan sebuah bantalan di bawah kepala. Hindarkan posisi tengkurap karena akan memperberat lordosis.
Kadang klien perlu diberikan penanganan konservatif aktif dan fisioterapi. Traksi pelvis intermiten dengan beban traksi seberat 7-13 kg memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot. Fisioterapi ditujukan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Hindari terapi kolam bergolak bagi klien dengan masalah kardiovaskular, karena klien tidak mampu menoleransi vasodilatasi perifer masif yang timbul. Gelombang ultra akan menimbulkan panas, yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan  akibat pembengkakan pada stadium akut. Pemberian terapi ini juga perlu dihindari pada klien dengan kanker dan gangguan perdarahan.
Perlu diberikan obat-obatan untuk menangani nyeri. Analgetik narkotik untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot, dan obat penenang membuat klien rileks, serta mengurangi otot yang mengalami spasme, sehingga nyeri dapat berkurang. Obat antiinflamasi diberikan untuk mengurangi nyeri. Penggunaan kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis, yang terjadi akibat iskemia. Penyokong punggung bawah dan brace dapat dipakai untuk membatasi gerakan tulang belakang, mengoreksi postur, dan mengurangi stres pada tulang lumbal bawah.
Transcutanneous electrical nerve stimulation atau TENS adalah modalitas mengurangi nyeri noninvasif yang dapat dibawa kemana-mana yang memungkinkan klien berpartisipasi dalam aktivitas dengan nyaman tanpa obat. Stimulasi saraf elektris transkutan diperkirakan mengurangi nyeri dengan melampaui input nyeri dan perangsangan endorfin.
Peningkatan mobilitas, kekuatan otot, dan kelenturan dapat dicapai melalui latihan bila klien telah memungkinkan. Latihan dimulai secara bertahap dan ditingkatkan begitu klien sembuh. Latihan hiperekstensi akan memperkuat otot paravertebralis, latihan fleksi meningkatkan kekuatan dan gerakan punggung, sedangkan latihan fleksi isometrik memperkuat otot batang tubuh. Latihan dilakuakn di bawah pengawasan ahli fisioterapi dan disesuaikan dengan kemampuan klien, setiap periode latihan selalu dimulai dengan relaksasi.
Teknik terbaik dalam mengangkat adalah pengangkatan secara diagonal. Kaki memisah atau terbuka, dengan satu kaki yang dominan sedikit ke depan dari kaki yang lain. Ini memberikan basis penyangga yang lebar, lebih stabil, lebih bertenaga, dan lebih kuat. Tekuk lutut dan berjongkok; jaga punggung tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat. Posisi ini memberikan kekuatan yang lebih untuk otot tungkai yang lebih luas dan menjaga keseimbangan punggung.

Tabel 2 Cara Berdiri, Duduk, Berbaring, Mengangkat Barang, dan Latihan dengan Benar
NO
Posisi
Cara
1
Berdiri
1.      Hindari berdiri dan berjalan lama
2.      Bila harus berdiri lama, istirahatkan salah satu kaki pada pijakan kecil atau kontak untuk mengurangi terjadi lordosis
3.      Hindari posisi kerja membungkuk ke arah depan
2
Duduk
1.      Stres pada punggung akan lebih besar pada posisi duduk dan pada posisi berdiri
2.      Hindari duduk dalam waktu yang lama
3.      Duduk pada kursi dengan posisi punggung tegak dengan dukungan punggung yang memadai
4.      Pergunakan pijakan kaki untuk memposisikan lutut lebih tinggi dari pinggul bila perlu
5.      Hilangkan rongga pada punggung dengan cara duduk dengan posisi “bokong ke depan”
6.      Hindari ekstensi lutut dan pinggul. Ketika mengendarai mobil, dorong kursi ke depan agar terasa nyaman
7.      Pertahankan penyangga punggung
8.      Lindungi terhadap regangan ekstensi; meraih, mendorong, duduk dengan tungkai lurus
9.      Duduk dan berjalan secara bergantian
3
Berbaring
1.      Istirahat tubuh pada waktu tertentu, karena kelelahan dapat menyebabkan spasme otot punggung
2.      Letakkan papan yang keras di bawah kasur agar dapat mempertahankan kesejajaran tubuh
3.      Hindari tidur tengkurap
4.      Ketika berbaring pada salah satu sisi, letakkan sebuah bantal di bawah kepala dan sebuah lagi antara kedua tungkai, yang harus difleksikan pada pinggul dan lutut.
5.      Ketika terlentang, gunakan sebuah bantal di bawah lutut untuk mengurang lordosis
4
Mengangkat
1.      Saat mengangkat barang, jaga agar punggung tetap lurus dan angkat beban sedekat mungkin dengan tubuh. Angkat dengan otot tungkai besar, bukan dengan otot punggung.
2.      Lindungi punggung dengan korset penyangga punggung ketika mengangkat barang
3.      Jongkok dan pertahankan punggung tetap lurus bila akna mengambil sesuatu di lantai
4.      Hindari memuntir batang tubuh, mengangkat di atas pinggang dan menjangkau sesuatu untuk waktu lama
5
Latihan
1.      Latihan harian sangat penting dalam pencegahan masalah punggung
2.      Berjalan di luar rumah dan secara bertahap meningkatkan jarak dan kecepatan berjalan sangat dianjurkan
3.      Lakukan latihan punggung yang dianjurkan dua kali sehari, tingkatkan latihan secara bertahap
4.      Hindari gerakan melompat

 


BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Pengkajian
Klien diminta untuk menjelaskan tentang nyeri atau ketidaknyaman yang dirasakan, misalnya lokasi nyeri, beratnya nyeri, durasi nyeri, sifat nyeri, penjalaran, dan kelemahan tungkai. Bila nyeri punggung merupakan masalah kambuhan perlu ditanyakan kontrol nyeri yang berhasil dilakukan. Tanyakan juga, bukti bahwa nyeri punggung memengaruhi gaya hidup. Nyeri trauma di rasakan sehabis istirahat dari aktivitas.Pada tingkat selanjutnya,terjadi spasme otot paravertebral (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan)disertai hilangnya lengkung lordotik lumbal.Pada pengkajian lain,perawat biasanya menemukan adanya hubungan keluarga,lingkungan tempat tinggal,dan kerja dengan keluhan nyeri punggung bawah.
Bagaimana pekerjaan dan aktivitas rekreasi klien. Informasi mengenai nyeri dapat menjadi data dasar untuk menentukan intervensi dan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga.
Evaluasi juga cara berjalan klien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motorik, dan persepsi sensorik, serta ketidaknyamanan yang dialami. Secara umum, gerakan klien selalu hati-hati, punggung selalu dijaga tetap tidak bergerak, dan kursi yang dipilih untuk menyokong sebaiknya memiliki  lengan dengan ketinggian tempat duduk standar. Dapat ditemukan klien duduk atau berdiri dengan posisi yang tidak biasa, melenggok menjauhi sisi yang paling nyeri, dan mungkin meminta bantuan untuk melepas pakaian, karena gerakan punggung akan mengakibatkan rasa tidak nyaman
Pada pemeriksaan fisik, lakukan pengkajian lengkungan tulang belakang, krista iliaka, dan simetrisitas bahu. Otot paraspinal dipalpasi, dan catat adanya spasme serta nyeri tekan. Klien diminta membungkuk ke depan dan ke samping, catat adanya nyeri dan keterbatasan gerak. Efek keterbatasan gerak terhadap aktivitas sehari-hari harus dicatat. Kaji terhadap parestesi, kelemahan otot atau paralisis, nyeri punggung dan tungkai dengan pengangkat tungkai lurus, misal klien terlentang, tungkai klien diangkat ke atas dengan lutut diluruskan. Perawat perlu memperhatikan tentang pengkajian cara berjalan, kurvatura dan mobilitas tulang belakang, kesimetrisan panjang tungkai (penindihan tungkai pada satu sisi dalam keadaan lurus sering menyebabkan nyeri akibat  iritasi serabut saraf daerah lumbal).Efek keterbatasan gerak terhadap aktivitas sehari-hari perlu di tentukan .
Pengkajian psikososial spiritual dilakukan untuk melihat respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.Pengkajian tingkat pengetahuan atau pendidikan klien mengenai perawatan dan pengobatan lanjutan perlu diperhatikan agar pemenuhan informasi selanjutnya pada klien dapat terpenuhi
Perlu juga dikaji adanya obesitas karena dapat menimbulkan nyeri punggung bawah. Demikian pula dengan nutrisi harus dikaji secara lengkap.
Langkah-langkah yang dilakukan dalam pengkajian pasien menurut Arif Mutaqqin  (2008 : 352-358) terdiri dari :
Pengumpulan data subjektif dan objektif pada pasien dengan gangguan sistem persarafan sehubungan dengan HNP bergantung pada bentuk, lokasi, jenis, injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan HNP meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1.       Anamnesis
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis. HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat benda berat atau mendorong benda berat).
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri punggung bawah.
      a.     Propocatif/ paliatif
Adanya riwayat trauma (mengangkat atau mendorong benda berat).
      b.    Quality/ Quantity
Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti  kena api, nyeri tumpul yang terus-menerus. Kaji penyebaran nyeri, apakah bersifat radikular atau nyeri acuan (refered pain). Nyeri bersifat menetap, atau hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri bertambah hebat karena adanya faktor pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk atau jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat atau berbaring. Sifat nyeri khas dari posisi berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ketungkai bawah. Nyeri bertambah bila ditekan didaerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).
c.       Region
Letak atau lokasi nyeri, minta klien menunjukkan nyeri dengan setempat-tempatnya sehingga letak nyeri dapat diketahuai dengan cermat.
      d.      Saverity
       Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Aktivitas yang menimbulkan nyeri seperti berjalan, menuruni tangga, menyapu, dan gerakan yang mendesak. Obat-obatan yang sedang diminum seperti analgesik, berapa lama klien menggunakan obat tersebut.
      e.       Time
       Sifatnya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun).
      2.      Riwayat Penyakit Saat Ini
Kaji adanya riwayat trauma akibat mengangkat atau mendorong benda yang berat, pengkajian yang dapat meliputi keluhan paraparesis flisid, parestesia, dan retensi urine. Keluhan pada punggung bawah, ditengah-tengah area pantat dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki. Klien sering mengeluh kesemutan (parastesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
Pengkajian riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, yang juga bisa minimbulkan nyeri pinggang bawah yang keluhannya hampir mirip dengan keluhan nyeri HNP sangat diperlukan untuk penegakkan masalah klien lebih komprehensif dan memberikan dampak terhadapintervensi keperawatan selanjutnya.
      3.      Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi apakah klien pernah menderita tuberkolosis tulang, osteomielitis, keganasan (mieloma multipleks), dan metabolik (osteoporosis) yang semua penyakt ini sering berhubungan dengan kejadian dan meningkatkan resiko terjadinya herniasi nukleus pulposus (HNP). Pengkajian lainnya adalah menanyakan adanya riwayat hipertensi, riwayat cidera tulang belakang, diabetes melitus, dan penyakit jantung. Pengkajian ini berguna sebagia data untuk melakukan tindakan lainnya dan menghindari komplikasi.
      4.      Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes militus.
      5.      Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien perlu dilakukan untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat, dan respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun  dalam masyarakat, apakah klien mengalami dampak yang timbul akibat penyakit seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ke tidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan berupa paralisis anggota gerak bawah memberikan manifestasi berbeda pada setiap klien yang mengalami gangguan pada tulang belakang. Semakin lama klien menderita paraparise tersebut, maka makin akan bermanifestasi pada koping yang tidak efektif.
Adanya perubahan hubungan dan peran disebabkan oleh karena klien mengalami kesulitan dalam beraktivitas mengakibatkan ketidak mampuan dalam aktivitas ekonomi. Pola persepsi dan konsep diri yang ditemukan adalah klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan tidak kooperatif, karena klien harus menjalani rawat inap maka perawat harus mengkaji apakah keadaan iniakan memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Pengobatan HNP yang memerlukan biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga. Perawat juga melakukan pengkajian terhadap fungsi neurologis dan dampak ganguan neurologisyang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif  keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit nurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi klien dengan gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.
      6.      Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesa. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan perissitem dan terarah (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada B3 (Brain) dan B6 (Bone) dan dihubngkan dengan keluhan klien.
       a.         Keadaan Umum, pada HNP keadaan umum biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran. Adanya perubahan padatanda-tanda vital brakikardi, hipotensi yang berhubungan dengan penurunan aktivitas karena adanya paraparise.
B1 (Breating) jika tidak mengganggu sistem pernapasan biasanya pada pemeriksaan :
       1)        Inspeksi, ditemukan klien tidak mengalami batuk, tidak sesak napas , dan frekuensi pernapasan normal.
       2)        Palpasi, ditemukan taktil fremitus kiri dan kanan.
       3)        Perkusi, ditemukan adanya sura resonan pada seluruh lapang paru.
       4)        Auskultasi, ditemukan tidak terdengar bunyi napas tambahan.
B2 (Blood), bila tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskuler, biasanya kualitas dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal. Pada auskultasi, tidak ditemukan bunyi jantung tambahan.
B3 (Brain), merupakan pemeriksaan fokus yang lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem yang lain. Inspeksi umum, kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya anglus, pelvis miring/asimetris, postur tungkai yang abnormal. Hambatan pada pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.
       b.        Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien biasanya kompos mentis.
       c.         Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental, observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motirik. Status mental klien yang telah lama menderita HNP biasanya mengalami perubahan.
       d.        Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I, biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II, hasil tesketajaman penglihatan biasanya normal.
Saraf III, IV, dan V, klien biasanya mengalami kesulitan mengangkat kelopak mata, pupil isokor.
Saraf V, pada klien HNP umumnya tidak ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII, persepsi pengecapan dalam bats normal, wajah simetris.
Saraf VIII, tidak ditemukannya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X, kemampuan menelan baik.
Saraf XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi, indra pengecapan normal.
       e.         Sistem motorik
      1)   Kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki dan ibu jari, dan jari lainnya dengan memeinta klien untuk melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut.
      2)      Ditemukan atropi otot pada meleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan kiri.
      3)      Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
       f.         Pemeriksaan refleks
       1)        Refleks achilles pada HNP L4-L5 negatif.
          2)        Reflek lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif.
       g.        Sistem sensorik
Lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar untuk menentukan dermatom yang terganggu sehigga dapat ditentukan pula radiks yang terganggu. Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak memebingungkan klien. Palapasi dilakukan pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri.
B4 (Bladder), kaji keadaan urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunya perfusi pada ginjal.
B5 (Bowel), pemenuhan nutrisi kurang karena adanya mual dan asupan nutrisi yang kurang. Lakukan pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah. Hal ini dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
B6 (Bone), adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakkan badan karena danya nyeri, kelemahan,kehilangan sensori, dan mudah lelah menyebabkan masalah  padapola aktivitas dan istirahat. Inspeksi, karvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulus, pelvis yang miring/asimetris, muskulatur paravertebral atau bokong yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. Adanya kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak. Palapasi, ketika meraba kolumna vertebratalis, cari kemungkinan adanya deviasi kelateral antroposterior. Palapsi pada daerah yang ringan rasa nyerinya kearah yang paling terasa nyeri.

2.      Diagnosa keperawatan
Berdasarkan pengkajian diagnosis keperawatan yang dapat ditemukan pada klien yang mengalami nyeri punggung bawah adalah sebagai berikut.
1.      Nyeri berhubungan dengan masalah muskuloskeletal
2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan
3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan teknik mekanika tubuh melindungi punggung
4.      Perubahan peran berhubungan dengan gangguan mobilitas dan nyeri kronik
5.      Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan obesitas






3.      Rencana Keperawatan
Diagnosis Keperawatan: Nyeri berhubungan dengan masalah muskuloskeletal
Tindakan:
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri klien berkurang (skala 0-2)
Kriteria Hasil:
A.    Klien mengalami berkurang atau hilangnya nyeri:
1.      Istirahat dengan nyaman
2.      Mengubah posisi dengan nyaman
3.      Nyeri hilang melalui penggunaan modalitas fisik, teknik psikologis dan meditasi
4.      Menghindari ketergantungan obat

B.     Tanda-tanda vital klien normal
1.      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2.      RR:16-24x/menit
3.      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4.      Nadi: 60-90x/menit

NO
Intervensi
Rasional
1
Dorong klien untuk tirah baring dan perubahan posisi, untuk memperbaiki posisi lumbal
Memperbaiki posisi lumbal untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.
2
Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengontrol dan menyesuaikan nyeri
Dengan teknik relaksasi untuk mengalihkan perhatian nyeri.
3
Ajarkan dan anjurkan untuk melakukan pernapasan diafragma untuk  mengurangi tegangan otot
Dengan melakukan pernapasan diafragma dapat mengurangi tegangan otot sehingga klien dapat rileks dan nyeri klien berkurang
4
Upayakan untuk mengalihkan perhatian klien: membaca, bercakap-cakap, menonton TV
Dengan mengalihkan perhatian, nyeri klien yang dirasakan dapat berkurang
5
Berikan masase jaringan lunak dengan lembut, untuk mengurangi spasme otot, memperbaiki peredaran darah, mengurangi bendungan, dan mengurangi nyeri
Memberikan masase pada jaringan lunak dengan lembut dapat memberikan rasa rileks, untuk mengurangi spasme otot, memperbaiki peredaran darah, mengurangi bendungan, dan mengurangi nyeri

Paham, ajarkan, dan bantu klien cara penggunaan TENS, karena dapat menyebabkan distritmia
Dengan memberikan pemahaman, pengajaran dan bantu klien dapat mengerti tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dank lien dapat mendemonstrasikan tindakan keperawatan
7
Catat respons klien terhadap berbagai modalitas penatalaksanaan nyeri
Dengan mencatat respon klien dapat memberikan tindakan klien selanjutnya

Berikan obat sesuai order
Dengan memberikan obat sesuai order akan memberikan ketepatan terapi yang diberikan oleh klien.

Diagnosis Keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mengalami mobilitas fisik
Kriteria Hasil
A.    Klien menunjukkan kembalinya mobilitas fisik:
1) kembali ke aktivitas semula secara bertahap,
2) menghindari posisi yang menyebabkan ketidaknyamanan dan spasme otot
3) merencanakan atau jadwal istirahat baring setiap hari

B.     Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

NO
INTERVENSI
RASIONAL
1
menantau secara kontinu mobilitas fisik klien, bergerak dan berdiri
Memantau secara kontinu mobilitas akan mengetahui aktivitas klien
2
Bantu klien merubah posisi secara perlahan
Dengan merubah posisi klien secara perlahan akan meningkatkan latihan mobilitas fisik pada klien
3
Ajarkan klien cara yang tepat turun dari tempat tidur, dengan nyeri minimal
Dengan memberikan cara yang tepat turun dari tempat tidur, hal ini untuk mencegah terjadinya injuri dan nyeri
4
Sampaikan dan ingatkan klien tidak boleh melakukan gerakan memutar dan melenggok
Gerakan memutar dan melenggok akan meningkatkan nyeri pada klien.
5
Dorong klien melakukan ganti posisi, berbaring, duduk, berjalan. Namun tidak boleh dalam waktu yang lama/ terus menerus
Dengan terus melakukan pergantian posisi berbaring, duduk, berjalan akan meningkatkan mobilitas fisik dan mengurangi terjadinya kerusakan integument klien
6
Buat jadwal periode istirahat berbaring di tempat tidur beberapa kali sehari bersama-sama klien.
Dengan membuat jadwal periode istirahat berbaring akan memaksimalkan pengurangan nyeri pada klien.
7
Dorong klien untuk mematuhi jadwal latihan yang sudah dbuat dan meningkat latihan secara bertahap
Dengan mematuhi latihan yang dibuat akan memberikan latihan maksimalkan mobilitas klien.

Diagnosis Keperawatan: Kurang pengetahuan berhubungan dengan teknik mekanika tubuh melindungi punggung
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien memahami teknik mekanika tubuh melindungi punggung
A.    Klien menunjukkan mekanika tubuh yang memelihara punggung:
1) Perbaikan postur
2) Mengganti posisi sendiri untuk meminimalkan stres pada punggung
3) Memperlihatkan penggunaan mekanika tubuh yang baik
4) Berpartisipasi dalam program latihan

B.     Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit


NO
INTERVENSI
RASIONAL
1
Ajarkan klien cara berdiri, duduk, berbaring, dan mengangkat barang dengan benar
Dengan mengajarkan klien, klien dapat mendemonstrasikan tindakan keperawatan yang diberikan
2
Menganjurkan atau mengganti sepatu/ sandal dengan yang bertumit rendah
Dengan menggunakan bertumit rendah akan mengurangi terjadinya cedera pada klien.
3
Anjurkan klien untuk mengistirahatkan salah satu kaki, bagi klien yang terpaksa berdiri lama untuk mengurangi lordosis lumbal
Dengan mengistirahatkan salah satu kaki, klien dapat mengurangi cedera pada klien
4
Anjurkan klien untuk melihat postur yang benar melalui cermin; latih postur dada membusung dan perut mengempis
Klien mengetahui mendemonstrasi dalam memberikan postur yang benar
 5
Jelaskan bahwa mengunci lutut saat berdiri dan membungkuk ke depan dalam waktu yang lama harus dihindari
Mengunci lutut saat berdiri dan membungkuk ke depan dapat memberikan nyeri pada klien

Diagnosis Keperawatan: Perubahan peran berhubungan dengan gangguan mobilitas dan nyeri kronik
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat kembali ke peran semula.
Kriteria Hasil:
A.    Klien menunjukkan kembali ke peran semula
1) Menggunakan teknik menghadapi masalah untuk menyesuaikan diri dengan stres
2) Memperlihatkan berkurangnya ketergantungan kepada orang lain untuk perawatan diri
3) Kembali ke pekerjaan bila nyeri punggung bawah sudah sembuh
4) Kembali ke gaya hidup produktif penuh
B.     Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

NO
INTERVENSI
RASIONAL
1
Bantu klien menghadapi stresor spesifik dan belajar bagaimana menghadapi stres tersebut.
Klein dapat menghadapi stress  dan dapat menyesuaikan diri
2
Membantu klien dan keluarga dalam mengidentifikasi kebutuhan ketergantungan yang berkepanjangan
Membantu klien dapat memberikan kemudahan kepada klien
3
Membantu klien dan keluarga mengidentifikasi dan menghadapi alasan yang mendasari ketergantungan
Untuk memperlihatkan kekurangan ketergantungan pada orang lain
4
Konsultasi ke klinik punggung atau klinik nyeri
Dengan konsultasi, klien dapat memberikan terapi yang tepat
5
Konseling dengan ahli psikoterapi untuk membantu klien kembali ke kehidupan yang produktif
Dengan diberi konseling dapat memberikan peningkatan mobilitas yang mandiri

Diagnosis Keperawatan: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan obesitas
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi klien adekuat
A.    Kriteria Hasil:
Klien mencapai berat badan yang diinginkan.
1) Mengidentifikasi perlunya penurunan berat badan
2) Mengatur sasaran yang masuk akal
3) Berpartisipasi dalam pengembangan rencana penurunan berat badan
4) Mengikuti program penurunan berat badan
B.     Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit
NO
INTERVENSI
RASIONAL
1
Kolaborasi penyusunan program penurunan berat badan dan stres pada punggung bawah
Memberikan terapi yang tepat kepada klien dalam mengurangi penurunan berat badan
2
Berikan pengawasan terhadap rencana penuruna n berat badan klien
Memberikan pengawasan dapat memaksimalkan diit kepada klien
3
Lakukan pencatatan setiap pencapaian
Memberikan pencatatan untuk memaksimalkan terapi dan tindakan keperawatan yang diberikan
4
Berikan semangat dan pujian positif untuk mendorong kepatuhan
Memberikan motivasi kepada klien agar dapat kooperatif dalam memberikan tindakan keperawatan

5.      Evaluasi
Pada Diagnosa: Nyeri berhubungan dengan masalah musculoskeletal
DIAGNOSA
EVALUASI
Nyeri berhubungan dengan masalah musculoskeletal

S: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri atau nyeri berkurang
O:
Klien mengalami berkurang atau hilangnya nyeri:
1)      Klien tampak istirahat denga nyaman
2)      Klien dapat mengubah posisi dengan nyaman
3)      Nyeri klien hilang melalui penggunaan modalitas fisik, teknik psikologis dan meditasi
4)      Klien dapat Menghindari ketergantungan obat

Tanda-tanda vital klien normal
5.      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
6.      RR:16-24x/menit
7.      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
8.      Nadi: 60-90x/menit

A:
Hentikan intervensi apabila criteria hasil terpenuhi,
 Lanjutkan intervensi apabila criteria hasil belum terpenuhi,

P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan Intervensi
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, dan berkurangnya kelenturan
S: Klien mengatakan dapat bergerak
O:
Klien menunjukkan kembalinya mobilitas fisik:
1) Klien dapat kembali ke aktivitas semula secara bertahap,
2) Klien menghindari posisi yang menyebabkan ketidaknyamanan dan spasme otot
3) Klien dapat merencanakan atau jadwal istirahat baring setiap hari

Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

A:
Hentikan intervensi apabila criteria hasil terpenuhi,
 Lanjutkan intervensi apabila criteria hasil belum terpenuhi,

P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan Intervensi
Kurang pengetahuan berhubungan dengan teknik mekanika tubuh melindungi punggung

S: Klien mengatakan
O:
Klien menunjukkan mekanika tubuh yang memelihara punggung:
1) Klien dapat Perbaikan postur
2) Klien dapat mengganti posisi sendiri untuk meminimalkan stres pada punggung
3) Klien dapat mendemonstarikan atau memperlihatkan penggunaan mekanika tubuh yang baik
4) Klien dapat berpartisipasi dalam program latihan

Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

A:
Hentikan intervensi apabila criteria hasil terpenuhi,
 Lanjutkan intervensi apabila criteria hasil belum terpenuhi,

P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan Intervensi
Perubahan peran berhubungan dengan gangguan mobilitas dan nyeri kronik

S: Klien mengatakan
O:
Klien menunjukkan kembali ke peran semula
1) Klien dapat menggunakan teknik menghadapi masalah untuk menyesuaikan diri dengan stres
2) Klien dapat memperlihatkan berkurangnya ketergantungan kepada orang lain untuk perawatan diri
3) Klien dapat kembali ke pekerjaan bila nyeri punggung bawah sudah sembuh
4) Klien dapat kembali ke gaya hidup produktif penuh

Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

A:
Hentikan intervensi apabila criteria hasil terpenuhi,
 Lanjutkan intervensi apabila criteria hasil belum terpenuhi,

P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan Intervensi
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan obesitas

S: Klien mengatakan
O:
Klien mencapai berat badan yang diinginkan.
1) Klien dapat mengidentifikasi perlunya penurunan berat badan
2) Klien dapat mengatur sasaran yang masuk akal
3) Klien dapat berpartisipasi dalam pengembangan rencana penurunan berat badan
4) Klien dapat mengikuti program penurunan berat badan

Tanda-tanda vital klien normal
1)      Suhu:36,5-37,5 derajat Celsius
2)      RR:16-24x/menit
3)      Tekanan darah:110-130/70-90mmHg
4)      Nadi: 60-90x/menit

A:
Hentikan intervensi apabila criteria hasil terpenuhi,
 Lanjutkan intervensi apabila criteria hasil belum terpenuhi,

P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan Intervensi