Selasa, 16 Juni 2015

Atritis rheumatoid di dalam Keperawatan/ Atritis rheumatoid in Nursing Care Plan




1.      Definisi
Atritis rheumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai system organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui sebab-sebabnya. Biasanya terjadi destruksi sendi progresif, walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami masa remisi.
2.      Etiologi
Penyebab pasti AR masih belum diketahui walaupun penelitian intensif di seluruh dunia yang berlanjut dangan upaya untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab penyakit terus dilakukan. Hal yang sudah pasti adalah etiologi penyakit ini multifactor. Identifikasi penyebab sangat penting untuk meningkatkan keefektifan penanganan dan untuk mengidentifikasi mekanisme penyebab serta factor yang mempengaruhi penyekit. Banyak hipotesis yang sedang diuji, tetapi teori dominan berkaitan dengan system imun.
a.       Imunologi
Bukti disfungsi system imun pada AR, walaupun kompleks, dapat dipastikan (Isenberg & Morrow,1995;William, 1998). Dua gambaran utamanya adalah:
a)      Faktor rheumatoid pada cairan ainovial atau serum darah, yang mengindikasikan pasien seropositif
b)      Peningkatan aktivitas system imun sel di dalam membrane synovial`
Gangguan terhadap respon autoimun merupakan dasar terapi obat, yang saat ini digunakan untuk menekan aktivitas penyakit.
Walaupun tidak ada agen mikroba yang diidentifikasi sebagai factor penyebab langsung AR, diyakini bahwa agen infeksius memicu penyakit pada individu yang beresiko secara genetis. Adanya antigen, bakteri atau virus, memicu respon autoimun dan produksi factor rheumatoid, tetapi kejadian infeksi berulang tidak mempengaruhi perburukan penyakit (Demman,1995)
b.      Genetic
Factor genetic berperan penting dalam perkembangan dan manifestasi AR. Studi menunjukkan bahwa individu yang keluarganya memiliki riwayat AR beresiko tiga kali lebih tinggi daripada yang tidak memiliki. Identifikasi antigen leukosit manusia (HLA) DW4 dan DR4 membuktikan kontribusi genetic terhadap AR. Individu yang menunjukkan hasil positif terhadap pemeriksaan jenis HLA secara genetic cenderung mengalami AR dengan peningkatan kemungkinan terjadinya penyakit.
c.       Hormonal
Status hormonal dapat mempengaruhi manifestasi AR. Terdapat bukti bahwa kehamilan dapat mengurangi aktivitas penyakit rheumatoid (Nicholas & Panayi 1988) dan bahwa pil kontasepsi oral (Spector et al.1991) serta terapi sulih hormone (Carette et al,1989) merupakan factor protektif pada wanita yang memiliki predisposisi secara genetic.
AR lebih umum terjadi pada wanita setelah menarke dan sebelum menopause sehingga bertolak belakang dengan bukti bahwa hormone berperan penting dalam mengurangi keparahan gejala dan perburukan penyakit.
d.      Diet
Walaupun terdapat sedikit bukti yang berkaitan dengan jenis makanan sebagai penyebab AR, Darlington et al (1990) mendukung kesimpulan bahwa diet kadang dapat memperburuk gejala pada sebaian kecil pasien.
            Sejumlah bukti subjektif terkait diet dan arthritis telah banyak dipublikasikan. Sejumlah besar pasien mencoba penanganan yang paling aman, yang meliputi diet, dengan harapan dapt pulih atau sembuh. Pasien tersebut biasanya kelompok yang beresiko, menerima serangkaian informasi dan advis yang membingungkan dan bertentangan. Pasien harus dianjurkan untuk mendiskusikan setiap suplemen diet mereka dan jika melakukan diet pantangan, diperlukan pemantauan seksama untuk menjamin nutrient paling tidak hilang.
            Biasanya dianurkan diet yang sehat, seimbang, rendah lemak, dan gula. Jika pasien berlebihan berat badan, menurunkan berat badan akan mengurangi tekanan pada sendi ekstermitas bawah secara signifikan sehingga nyeri berkurang.
e.       Factor lain
            Sampai saat ini belum diidentifikasi adanya kaitan langsung antara lingkungan atau gaya hidup dengan AR. Namun, hal ini beserta factor psikologis, emosional dan pendidikan, dapat berperan dalam kemunculan dan perkembangan penyakit.
            Diepee et al (1985) menjelaskan bagaimana stress emosional dan ansietas dapat memicu perburukan penyakit dengan kondisi cuaca tertentu. Studi berskala kecil menunjukkan bahwa kekakuan sendi berhubungandengan kelembaban (Rasker et al,1986) dan skor nyeri leih tinggi pada cuaca panas dan dingin (Patberg et al.1985). Namun, tidak ada cukup bukti yang menyatakan bahwa iklim berdampak pada proses atau prognosis penyakit.

3.      Patofisiologi
Sejumlah besar kerusakan patologis yang menandai arthritis rheumatoid berpusat di sekitar lapisan sinovium sendi. Sinovium normal terdiri atas lapisan tipis sel (ketebalan satu sampai tiga lapisan) dan interstisium di bawahnya, yang mengandung pembuluh darah tetapi denga sedikit sel. Sinovium dalam keadaan normal menyediakan nutrient dan pelumas bagi tulang rawan sendi. Sinovium arthritis rheumatoid, sebalikny sangat abnormal, dengan lapisan dalam yang sangat menebal (ketebalan 8-10 sel) yang terdiri atas sel-sel aktif dan interstisium yang sangat inflamatorik dan dipenuhi sel B, sel T, dan makrofag setra perubahan vascular (termasuk thrombosis dan neovaskularisasi). Di tempat-tempat persambungan sinovium pada arthritis rheumatoid (disebut pannus) menginvasi dan merusak tulang rawan dan tulang sekitar.
Perubahan patologis pada AR melalui 3 fase:
a.       Fase 1 perubahan seluler. Membrane synovial menjadi sangat vaskuler, beserta proliferasi sinovisit dan fibroblast. Terjadi penebalan membrane synovial dan edema karena agregat sel limfosit dan plasma mebentuk folikel. Folikel menyintesis factor rheumatoid dan prostaglandin inflamasi yang kemudian bereaksi dengan immunoglobulin mengakibatkan pembentukan kompleks imun dalam sendi.
b.      Fase 2 respon inflamasi. Karena penyakit berkembang menjadi fase kedua., kompleks imun mengaktivasi komplemen. Komplemen adalah suatu protein yang membantu pertahanan tubuh melawan antigen yang menginvasi dengan menarik neutrofil ke dalam cairan synovial. Kompleks imun akan difagosit oleh neutofil; selama proses ini, mediator kimia proses inflamasi dilepaskan.
c.       Fase 3 destruksi. Karena proses inflamasi berlanjut, penyakit memasuki fase destruksi. Konsentrasi enzim lisosom yang tinggi pada cairan synovial memicu kerusakan ireversibel pada kartilago hialin. Akumulasi fibrin pada permukaan synovial membentuk jaringan granulasi yang disebut sebagai panus. Panus pada akhirnya menginvasi permukaan artikular yang berdekatan dengan sinovium, mensekresi prostaglandin dan protease yang mengikis tepi kartilago yang telah rusak. Akhirnya sebagian besar area dirusak dan erosi tulang terjadi
Sinovitis dan efusi sendi kronis mengakibatkan distensi kapsul sendi, yang mengakibatkan ligament melemah dan mengendur, keadaan ini, bersama dengan kerusakan sendi dan kelemahan otot penyangga, menyebabkan ketidakstabilan,sendi. Ketidakstabilan ini beakibat pada deformitas sendi yang khas pada atritis rheumatoid.
4.      Manifestasi Klinis
Adapun beberapa gambaran klinis yang ditemukan pada penderita atritis rheumatoid . gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi:
Tanda dan gejala setempat        :
a.       Gejala-gejala konstitusional, misalnya lemah, anorexia, berat badan menurun, dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikia hebatnya.
b.      Poliatritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalang distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang.
c.       Lambat laun membengkak, merah panas, lemah
d.      Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteosrtritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam.
e.       Arthritis erosive merupakan cirri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram.
f.       Deformitas : kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besarjuga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.
g.      Nodula-nodula rheumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) ata di sepanjang permukaan eksensor dari lengan. Walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.
h.      Manifestasi ekstra-artikular: arthritis rheumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata dan pembuluh darah dapat rusak.

Tanda dan gejala sistemik

      Lemah, demam tachikardi, berat badan turun, anemia, anoreksia

Bila ditinjau dari stadium, maka pada RA terdapat tiga stadium yaitu:

a.       Stadium sinovitis
Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai adanya hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak, dan kekakuan.
b.      Stadium destruksi
Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. Selain tanda dan gejala tersebut diatasterjadi pula perubahan bentuk pada tangan yaitu bentuk jari swan-neck.

c.       Stadium deformitas
Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan ganggguan fungsi secara menetap. Perubahan pada sendi diawali adanya sinovitis, berlanjut pada pembentukan pannus, ankilosis fibrosa, dan terakhir ankilosis tulang
5.      Komplikasi
Komplikasi AR dibagi berdasarkan akibat prose penyakit dan akibat pengobatan (kondisi iatrogenic). Tiga komplikasi yang spesifik an sering terajadi meliputi:
a.       Osteoporosis
Atritis rheumatoid berkaitan denga osteoporosis local dan umum. Osteoporosis local terjadi pada daerah jukstaartikular, sekitar sendi yang mengalami inflamasi. Gambaran sinar X awal menampilkan hal tersebut khususnya di sekitar sendi kecil pada tangan. Osteoporosis local merupakan akibat dari respon yang diaktivasi oleh repon imun dan inflamasi yang menstimulasi resopsi tulang.
Pada AR tahap awal, penurunan densitas tulang perifer berkaitan dengan aktivitas penyakit. Scanning densitas tulang telah menvalidasi bahwa osteoporosis umum merupakan gambaan penyakit yan terjad dan dapat terlihat pada tempat yang jauh dari sendi yang mengalami inflamasi. Belum jelas apakah hal ini merupakan akibat proses AR seperti tingkat aktivitas penyakit dan penurunan mobilitas, atau merupakan akibat terapi pengobatan.
Terapi kortikosteroid diketahui mengakibatkan osteoporosis umum pada lebih dari 40% pasien, yang menyebabkan peningkatan fraktur sebesar 25% khususnya pada spina.
b.      Atritis septic
Individu yang mengalami AR lebih rentan terhadap infeksi sendi bacterial, yng memerlukan perawatan medis segera. Organism yang paling sering menginfeksi adalah Staphylococcus aureus. Tanda khas sepsis sendi biasanya monoartikular (jarang poliartikular) kemerahan, panas, bengkak, nyeri tekan hebat, dan nyeri ekstrem dalam pergerakan. Pada atritis aktif, tanda khusus tersebut mungkin tidak begitu nyata.
Jika dicurigai terjadi atritis septic, sendi harus diaspirasi dan cairan synovial dikirim untuk pemeriksaan mikroskop dan kultur harus diingat bahwa jika infeksi tidak meluas ke rongga sendi, kultur cairan synovial mungkin negative.
c.       Amilodosis
Amilodosis merupakan komplikasi AR kronis yang jarang terjadi disebabkan oleh inflamasi aktif kronis. Hampir semua organ tubuh beresiko terkena, tetapi dampak yang paling signifikan adalah pada ginjal. Diagnosis dipastikan dengan diagnosis biopsy jaringan rectal atau ginjal. Adanya amiloidosis mengidentifikasikan prognosis yang buruk, tetapi pengobatan dengan siklofosfamid dan klorambusil dapat menghambat perburukan penyakit

6.      Pemeriksaan penunjang
a.       Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan hematologi penting dilakukan tidak hanya mendiagnosis AR, tetapi juga memantau perkembangan dan efek penanganannya.
b.      Pemeriksaan cairan synovial
Pada penyakit AR cairan synovial kehilangan viskositasnya dan hitung sel darah putih meningkat mencapai 15.000-20.000/mm3. Hal ini membuat cairan menjadi tidak jernih. Cairan semacam ini dapat membeku, tetapi bekuannya tidak kuat dan mudah pecah. Analisis cairan synovial terbukti berguna dalam menyingkirkan kondisi selain AR dan menentukan data atau tidak adanya infeksi. Biopsy sinovium tidak berguna sebagai instrument diagnostic spesifik-penyakit, tetapi digunakan dalam penelitian imunologis.
c.       Pemeriksaan biokimia
Atritis rheumatoid dapat mengakibatkan insufisiensi ginjal dan hati, tetapi insufisiensi ini lebih sering diakibatkan oleh terapi NSAID dan DMARD. Pemeriksaan fungsi ginjal dan hati harus dilakukan sesuai petunjuk local untuk memantau toksisitas.
d.      Pemeriksaan radiologis
Semua teknik radiologis untuk pencitraan mempunyai kekuatan dan kelemahan khusus berkaitan dengan informasi yang diberikan. Sinar X mempertahankan landasan pencitraan musculoskeletal, yang menjadi instrument pengukur perkembangan penyakit dan diagnostic yang berharga. Namun, scanning MRI, densitas tulang, dan ultrasonografi semakin berguna.
Sinar X. pada tahap awal, temuan sinar X menunjukkan osteoporosis periartikular dan pembengkakan jaringan lunak karena proses inflamasi dan sinovitis. Keadaan ini dapat terlihat pada sendi PIP, MCP ,dan MTP.
            Erosi marginal pada tulang, yang terlihat sebagai defek tulang, tampak pada taut sinovium dari kartilago artikular. Keadaan ini biasanya terjadi pertama kali pada sendi MCP jari telunjuk dan tengah serta sendi MTP jari kaki. Rongga sendi yang menyempit dapat terlihat dengan jelas. Perubahan tersebut biasanya dapat diobservasi dalam 6 minggu pertama dan, jika ada, mengindikasikan hail yang lebih buruk berkaitan denagn ketunadayaan.
            Pada AR yang telah didiagnostis “hantaman” erosi yang besar terlihat dengan adanya kehilangan rongga sendi yang sempurna. Kerusakan besar pada struktur periartikular, tendon, dan ligament mengakibatkan ketidakstabilan sendi yang menyebabkan subluksasi dan dislokasi. Kerusakan sendi yang nyata dapat menimbulkan ankilosis, yang terlihat pada karpus, osteolisis, seperti protrusio asetabula pada pinggul, atau deformitas pada sendi MCP tangan.
            Ultrasonografi. Pemeriksaan ini secara khusus berguna untuk mengkaji perubahan jaringan lunak di dan erlam dan di sekitar sendi karena dapat menandai adanya efusi, bursitis, sinovitis, kista synovial, kalsifikasi, dan erosi. Ultrasonografi merupaka instrument yang paling sering untuk mengidentofikasi kista baker pada lutut dan saat ini menjadi instrument yang berguna dalam mengkaji sendi bahu.
            CT Scan. Anatomi tulang yang rumit digambarkan dengan baik melalui CT scan, yang membuatnya berguna untuk pengkajian spina servikal karena efek AR dapat mengakibatkan stenosis spinal.
            Scanning isotop. Bukti adanya keganasan, infeksi dan inflamasi terlihat  scan isotop, tetapi hasilnya tidak menunjukkan perbedaan penyebab yang spesifik. Scan isotop dapat berguna, baik pada pra- maupun pascadiagnosis AR, ketika penyebab dan tingat gejala tidak jelas.
            Magnetic Resonance Imaging (MRI). Saat ini, MRI merupakan bentuk pencitraan yang paling baik dan telah menggantikan CT scan. MRI mengidentifikasi perubahan jaringan lunak dan erosi secara dini sehingga merupakan metode terbaik untuk mengidentifikasi keterlibatan servikal.
7.      Penatalaksanaan
a.       Memberikan pendidikan yang cukup tentang penyakit kepada penderita, keluarga, dan siapa saja yang berhubungan dengan penderita. Ppendidikan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi, penyebab dan prognosis penyakit ini, semua komponen program penatalaksanaan termasuk rejimen obat yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini, dan metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan ini harus dilakuka secara terus-menerus. Bantuan dapat diperoleh dari klub penderita, badan-badan kemasyarakatan, da dari orang-orang lain yang juga menderita atritis rheumatoid serta keluarga mereka.
b.      Istirahat adalah penting karena atritis rheumatoid biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Walaupun rasa lelah dapat saja timbul setiap hari, tetapi ada masa-masa dimana penderita merasa lebih baik atau lebih berat. Kekakuan dan rasa tidak nyaman dapat meningkat apabila istirahat. Hal ini berarti bahwa penderita mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari karena nyeri. Karena itu metode-metode untuk mengurangi nyeri pada malam hari harus diajarkan, misalnya dengan pemberian obat anti radang kerja lama dan analgesic. Selain itu, penatalaksanaan juga harus mencakup perencanaan aktivitas. Penderita harus membagi waktu sehariannya mnjadibebrapa kali waktu beraktivitas yang diikuti oleh masa istirahat. Jika ada suatu aktivitas tertentu yang sangat berat, misalnya pesta maka sebelumnya harus istirahat.
c.       Latihan-latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada sema sendi yang sakit, sedikitnya dua kali sehari. Obat-obatan untuk menghilangkan nyerimungkin perlu diberikan sebelum memulai latihan. Kompres panas pada sendi-sendi yang sakit dan bengkak mungkin dapat mengurangi nyeri. Mandi parafin dengan suhu yang bias diatur dan mandi dengan suhu panas dan dingin dapat dilakukan di rumah. Latihan dan terapi panas ini paling baik diatur oleh pekerja kesehatan yang sudah mendapatkan latihan khusus, seperti ahli terapi fisik atau terapi kerja. Latihan yang berlebihan dapat merusak struktur-struktur penunjang sendi yang memang sudah lemah karena adanya penyakit.
d.      Alat-alat pembantu dan adaptif mungkin diperlukan untuk menentukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Yayasan atritis atau salah satu cabangnya di daerah dapat menyediakan materi yang menjelaskan bagaimana menggunakan alat-alat ini dan dimana alat-ala tersebut dapat dibeli.
e.       Pemberian obat yang utama pada penderita atritis rheumatoid adalah obat-obatan anti inflamasi non steroid (AINS). Kelompok obat ini mengurangi peradangan dengan menghalani proses mediator peradangan.

f.       Bila Rhematoid artritis progresif dan, menyebabkan kerusakan sendi, pembedahan dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Pembedahan dan indikasinya sebagai berikut:

a)         Sinovektomi, untuk mencegah artritis pada sendi tertentu, untuk mempertahankan fungsi sendi dan untuk mencegah timbulnya kembali inflamasi.

b)         Arthrotomi, yaitu dengan membuka persendian.

c)         Arthrodesis, sering dilaksanakan pada lutut, tumit dan pergelangan tangan.

d)        Arthroplasty, pembedahan dengan cara membuat kembali dataran pada persendian  



8.      Pohon masalah






BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN



Proses perawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan diskep yang mempunyai 4 tahapan yaitu : pengkajian, perencanan, pelaksanaan dan evaluasi.
A.    Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilaksanankan melalui pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisis. Sehingga dapat diketahui kebutuhan keperawatan Px.
1.      Anamnesa
a.    Identitas.
Identitas Px meliputi, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan, pendidikan, agama, suku, alamat, tanggal dan jam masuk RS, no register, ruangan. Serta identitas orang yang bertanggung jawab selama Px dirawat di RS.
b.   Keluhan utama
Keluhan utama yang sering dirasakan kekakuan pada sendi pada pagi hari

c.    Riwayat Penyakit Sekarang.
Pengumpulan data digunakan untuk menentukan seberapa parah penyakit yang diderita pasien.
d.   Riwayat Kesehatan Keluarga.
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit Artritis Reumatoid. Studi menunjukkan bahwa individu yang keluarganya memiliki riwayat AR beresiko tiga kali lebih tinggi daripada yang tidak memiliki

e.    Riwayat Penyakit Dahulu.
Riwayat penyakit dahulu biasanya tidak berpengaruh.

f.    Riwayat psikososial
Pasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi apalagi pad pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi karean ia merasakan adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah.


Data dasar pasien
a.       Aktivitas/Istirahat
Tanda           : Nyeri sendi karena pergerakan nyeri tekan, yang memburuk dengan stres pada sendi; kekakuan sendi pada pagi hari. Biasanya terjadi secara bilateral dan simetris. Keterbatasan fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, aktivitas, istirahat, dan pekerjaan. Gejala lain adalah keletihan dan kelelahan yang hebat.
Gejala           : Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit; kontraktur/kelainan pada sendi dan otot.
b.      Kardiovaskular
Gejala           : Fenomena Raynaud jari tangan/kaki, missal pucat intermitten sianotik, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal.
c.       Integritas Ego
Gejala           : Faktor-faktor stress akut/kronis, missal financial, pekerjaan, ketidakmampuan dan ketidak berdayaan. Ancaman pada konsep diri, citra tubuh identitas diri missal ketergantungan pada orang lain, dan perubahan bentuk anggota tubuh.
d.      Makanan/Cairan
Gejala           :Ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengkonsumsi makanan/cairan adekuat; mual, anoreksia, dan kesulita untuk mengunyah.
Tanda           : Penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering
e.       Neurosensori
Tanda           : Kebas/kesemutan oada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan
Gejala           : Pembengkakan sendi simetris
f.       Nyeri/Kenyamanan
Gejala           : Fase akut dari nyeri (disertai/tidak disertai pembengkakan jaringan lunak pada sendi). Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pada pagi hari).
g.      Keamanan
Gejala           : Kulit mengilat, tegang; nodus subcutaneous. Lesi kulit, ulkus kaki, kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap, kekeringan pada mata, dan membrane mukosa.
h.      Interaksi social
Gejala           : Kerusakan interaksi dengan keluarga/orang lain, perubahan peran/isolasi.

B.     Diagnosa Keperawatan
1.          Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan akibat akumulasi cairan/proses inflamasi, destruksi sendi
2.         Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri/ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas atau penurunan kekuatan otot.
3.         Gangguan citra tubuh/perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energy atau ketidakseibangan mobilitas.
4.         Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri saat bergerak atau depresi
5.         Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan berhubungandengan kurang pemajan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.



C.    Intervensi Keperawatan
Dx 1    : Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan akibat akumulasi cairan/proses inflamasi, destruksi sendi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak Keluhan nyeri
KH      :
-          Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol
-          Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.
-          Mengikuti program farmakologis yang diresepkan
-          Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri.
Tindakan
Rasional
Mandiri
1.      Kaji keluhan nyeri, skala nyeri, serta catat lokasi dan intensitas, factor-faktor yang mempercepat, dan respons rasa sakit non verbal
2.      Berikan matras atau kasur keras, bantal kecil. Tinggikan tempat tidur sesuai kebutuhan.




3.      Biarkan klien mengambil posisi yang nyaman waktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
4.      Tempatkan/pantau penggunaan bantal, karung pasir, gulungan trokanter, bebat atau brace`




5.      Anjurkan klien untuk sering merubah posisi. Bantu klien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, serta hindari gerakan yang menyentak.
6.      Anjurkan klien untuk mandi air hangat. Sediakan waslap hangat untuk kompres sendi yang sakit. Pantau suhu air kompres, air mandi, dan sebagainya.

7.      Berikan masase yang lembut.

8.      Dorong penggunaan teknik manajemen stress, missal relaksasi progresif, sentuhan terapeutik, biofeedback, visualisasi, pedoman imajinasi, hypnosis diri dan pengendalian napas.
9.      Libatkan dalam aktivitas hiburan sesuai dengan jadwal aktivitas klien.

10.  Beri obat sebelum dilakukan aktivitas/latihan yang direncanakan sesuai petunjuk.

Kolaborasi
11.  Berikan obat sesuai petunjuk
-          Asetilsalisilat (Aspirin)










-          NSID lainnya, missal ibu profen (motrin), naproksen, sulindak, piroksikam (feldene), fenoprofen.
-          D-penisilamin (cuprimine).












-          Antasida



-          Produk kodein







12.  Bantu klien dengan terapi fisik, misal sarung tangan parafin, bak mandi dengan kolam gelombang.
13.  Berikan kompres dingin jika dibutuhkan.

14.  Pertahankan unit TENS jika digunakan.

15.  Siapkan intervensi pembedahan, misal sinovektomi.

1.      Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan efektivan program

2.      Matras yang empuk/lembut, bantal yang besar akan menjaga pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat, menempatkan stress pada sendi yang sakit. Peninggian tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang tepat.
3.      Pada penyakit yang berat/ eksaserbasi, tirah baring mungkin diperlukan untuk membatasi nyeri/cidera.
4.      Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral, penggunaan brace dapat menurunkan nyeri/kerusakan pada sendi. Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan hilang mobilitas/ fungsi sendi.
5.      Mencegah terjadinya kelelahan uum dan kekakuan sendi. Menstabilkan sendi, mengurangi gerakan/rasa sakit pada sendi.


6.      Meningkatkan relakasi otot dan mobilitas, menurunkan rasa sakit, dan menghilangkan kekakuan pada pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat dihilangkan dan luka dermal dapat disembuhkan.
7.      Meningkatkan relaksasi/ mengurangi tegangan otot
8.      Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa control nyeri, dan dan dapat meningkatkan kemampuan koping.


9.      Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat.
10.  Meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot/spasme, memudahkan untuk ikut serta dalam terapi.

11.  Obat-obatan
-          Bekerja sebagai antiinfamasi dan efek analgesic ringan dalam mengurangi kekakuan dan meninkatkan mobilitas. ASA harus dipakai secara regular untuk mendukung kadar dalam darah terapeutik. Riset mengindikasikan bahwa ASA memiliki indeks toksisitas yang paling rendah dari NSAIDS lin yang diresepkan.
-          Dapat digunakan bila klien tidak memberikan respons pada aspirin ata untuk meningkatkan efek dari aspirin.
-          Dapat mengontrol efek-efek sistemik dari RA jika terapi lainnya tidak berhasil. Efek sampig yang lebih berat misalnya trombositopenia, leukemia, anemia aplastik membutuhkan pemantauan yang ketat. Obat harus diberikan diantara waktu makan, karena absorbsi obat menjadi tidak seimbang akibat makanan dan produk antasida dan besi.
-          Diberikan bersamaan dengan NSAID untuk meminimalkan iritasi/ketidakseimbangan lambung.
-          Meskipun narkotik umumnya adalah kontraindikasi, namun karena sifat kronis dari penyakit, penggunaan jangkan pendek mungkin diperlukan selama periode eksaserbasi akut untuk mengontrol nyeri yang berat.
12.  Memberikan dukungan hangat/panas untuk sendi yang sakit.
13.  Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak pada periode akut.
14.  Rangsang elektrik tingkat rendah yang konstan dapat menghambat transmisi sensasi nyeri.
15.  Peningkatan sinovium yang meradang dapat mengurangi nyeri dan membatasi progresi dari perubahan degenerative.

Dx 2    : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas skeletal, nyeri/ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas atau penurunan kekuatan otot.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik baik
KH      :
-          Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.
-          Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/atau kompensasi bagian tubuh
-          Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
Tindakan
Rasional
Mandiri
1.      Evaluasi/lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi.
2.      Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan. Buat jadwal aktivitas yang sesuai dengan toleransi untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
3.      Bantu klien latihan rentang gerak aktif/pasif, demikian juga latihan resistif dan isometric jika memungkinkan.


4.      Ubah posisi klien setiap dua jam dengan bantuan personeal yang cukup. Demonstrasikan/bantu teknik pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas.

5.      Posisikan sendi yang sakit dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokanter, bebat, dan brace.


6.      Gunakan bantal kecil/tipis di bawah leher.
7.      Dorong klien mempertahankan postur tegak dan duduk, berdiri, berjalan.
8.      Berikan lingkungan yang aman. Misal menaikkan kursi/kloset, menggunakan pegangan tangga pada bak/pancuran dan toilet, penggunaan alat bantu mobilitas/kursi roda.
Kolaborasi
9.      Konsultasikan dengan ahli terapi fisik/okupasi dan spesialis vokasional.



10.  Berikan matras busa/pengubah tekanan.


11.  Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
-          Agen antireumatik, misal garam emas, natrium tiomaleat.







-          Steroid.


12.  Siapkan intervensi bedah:
-          Artroplasti.



-          Prosedur pelepasan tummel, perbaikan tendon,  ganglionektomi.

-          Implan sendi.

1.      Tingkat aktivitas/latihan tergantung dari perkembangan resolusi proses inflamasi.
2.      Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting, untuk mencegah kelelahan, dan mempertahankan kekuatan.


3.      Mempertahankan/meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum. Latihan yang tidak adekuat dapat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan dapat erusak sendi.
4.      Menghilangkan tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi. Mempermudah perawatan diri dan kemandirian klien. Teknik pemindahan yang tepat dan mencegah robekan abrasi kulit.
5.      Meningkatkan stabilitas jaringan (mengurangi resiko cedera) dan mempertahankan posisi sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh serta dapat mengurangi kontraktur.
6.      Mencegah fleksi leher.

7.      Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas.

8.      Menghindari cedera akibat kecelakaan/jatuh.





9.      Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasi alat/bantuan mobilitas.
10.  Menurunkan tekanan pada jaringan yang mudah pecah untuk mengurangi resiko imobilitas/terjadi dekubitus.
11.  Obat-obatan:
-          Krisoterapi (garam emas) dapat menghasilkan remisi dramatis/ terus-menerus tetapi dapat mengakibatkan inflamasi rebound bila terjadi penghentian atau dapat terjadi efek sampaing serius, mial kisis nitrotoid seperti pusing, penglihatan kabur, kemerahan tubuh, dan berkembang menjadi syok anafilaktik.
-          Mungkin dibutuhkan untuk menekan inflamasi sistemik akut.
12.  Intervensi bedah:
-          Perbaikan pada kelemahan periartikular dan subluksasi dapat meningkatkan stabilitas sendi.
-          Perbaikan berkenaan dengan defek jaringan penyambung, meningkatkan fungsi dan mobilitas.
-          Pergantian mungkin diperlukan untuk memperbaiki fungsi optimal dan mobilitas.

Dx       : Gangguan citra tubuh/perubahan penampilan peran berhubungandengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energy atau ketidakseimbangan mobilitas.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan citra tubuh berkurang.
KH      :
-          Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan
-          Menyusun rencana realistis untuk masa depan

Tindakan
Rasional
Mandiri
1.      Dorong klien mengungkapkan



Dx       : Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri saat bergerak atau depresi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat mengatur kegiatan sehari-hari, dengan criteria hasil:
KH      :
-          Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual
-          Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
-          Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Tindakan
Rasional
Mandiri
1.      Diskusikan dengan klien tingkat fungsional umum sebelum timbulnya/eksaserbasi penyakit dan resiko perubhan yang diantisipasi.
2.      Pertahankan mobilitas control terhadap nyeri, dan program latihan.
3.      Kaji hambatan klien dalam partsipasi perawatan diri. Identifikasi/buat rencana untuk modifikasi lingkungan.
Kolaborasi
4.      Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi.





5.      Mengatur evaluasi kesehatan di rumah sebelum dan setelah pemulangan.




6.      Membuat jadwal konsul dengan lembaga lainnya, misal pelayanan keperawatan di rumah, ahli nutrisi.

1.      Klien mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini.

2.      Mendukung kemandirian fisik/emosional klien.

3.      Menyiapkan klien untuk meningkatkan kemandirian yang akan meningkatkan harga diri.



4.      Berguna dalam menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual, misal memasang kancing, menggunakan alat bantu, memakai sepatu, atau menggantungkan pegangan untuk mandi pancuran.
5.      Mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan actual. Memberikan lebih banyak keberhasilan usaha tim dengan orang lain yang ikut serta dalam perawatan, misal tim terapi okupasi.
6.      Klien mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk partisipasi situasi di rumah.

Dx       : Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar mengenai penyakit, prognosis, dan pengobatan berhubungandengan kurang pemajan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
Tujuan:
KH      :
Tindakan
Rasional
Mandiri
1.      Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan.


2.      Diskusikan kebiasaan klien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet, obat-obatan, serta program diet seimbang, latihan dan istirahat.
3.      Bantu klien dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realistis, periode istirahat, perawatan diri, pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan manajemen stress.
4.      Tekankan pentingnya malanjutkan manajemen farmakoterapeutik.



5.      Rekomendasikan penggunaan aspirin bersalut/dibuper enteric atau salisilat nonasetil, misal kolin salisilat (anthropan) atau kolin magnesium trisalisilat (trilisate).

6.      Anjurkan klien untuk mencerna obat-obatan dengan makanan, susu, atau antasida.


7.      Identifikasi efek samping obat-obatan yang merugikan, misal tinnitus, toleransi lambung, perdarahan gastrointestinal. Dan ruam purpurik.




8.      Tekankan pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat yang dijual bebas tanpa persetujuan dokter.

9.      Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin, protein, dan zat besi.
10.  Dorong klien yang obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan berat badan sesuai kebutuhan.
11.  Berikan informasi mengenai alat bantu, misal bermain barang-barang yang bergerak, tongkat untuk mengambil, piring-piring ringan, tempat duduk toilet yang dapat dinaikkan, palang pengaman.
12.  Diskusikan teknik menghemat energy, misal duduk lebih baik daripada berdiri dalam menyiapkan makanan dan mandi.
13.  Dorong klien untuk mempertahankan posisi tubuh yang benar, baik saat istirahat maupun aktivitas, misal menjaga sendi tetap meregang dan tidak fleksi.
14.  Tinjau perlunya inspeksi sering pada kulit dan lakukan perawatan kulit lainnya dibawah bebat, gips, alat penyokong. Tunjukkan pemberian bantalan yang tepat.

1.      Memberikan pengetahuan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi yang disampaikan.
2.      Tujuan control penyakit adalah menekan inflamasi sendi/jaringan lain guna mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas.

3.      Memberikan struktur dan mengurangi ansietas pada waktu menangani proses penyakit kronis yang kompleks.


4.      Keuntungan dari terapi obat-obatan tergantung ketepatan dosis, misal aspirin harus diberikan secara regular untuk mendukung kadar terapeutik darah 12-25 mg.
5.      Preparat besalut/dibufer dicerna dengan makanan, meminimalkan iritasi gaster, mengurangi resiko perdarahan. Produk non asetil sedikit dibutuhkan untuk mengurangi iritasi lambung.
6.      Membatasi iritasi gaster, mengurangi nyeri akan meningkatkan kualitas tidur dan meningkatkan kadar darah serta mengurangi kekakuan di pagi hari.
7.      Memperpanjang dan memaksimalkan dosis aspirin dapat mengakibatkan takar lajak (overdosis). Tinnitus umumnya mengindikasikan kadar terapeutik darah yang tinggi. Jadi tinnitus, dosis umumnya diturunkan menjadi satu tablet setiap tiga hari sampai berhenti.
8.      Banyak produk mengandung salisilat tersembunyi (misal obat diare, pilek) yang dapat meningkatkan resiko overdosis obat/efek samping yang berbahaya.
9.      Meningkatkan perasaan sehat umum dan perbaikan/regenerasi sel.


10.  Pengurangan berat badan akan mengurangi tekanan pada sendi, terutama pinggul, lutut, pergelangan kaki, dan telapak kaki.
11.  Mengurangi paksaan untk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhakan.


12.  Mencegah kepenatan, memberikan kemudahan perawatan diri, dan kemandirian.

13.  Mekanika tubuh yang baik harus menjadi bagian dari gaya hidup klien untuk mengurangi tekanan sendi dan nyeri.


14.  Mengurangi resiko iritasi/kerusakan kulit.