Selasa, 16 Juni 2015

Osteomalaisia, di dalam Keperawatan/ Osteomalaisia, in Nurse Care Plan



Source/ Sumber:

1) Burnert, Suddart. 2002.Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
  2) (Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta. and the friends.2014. please follow blog/ silahkan ikuti blog: www.ithinkeducation.blogspot.com orwww.ithinkeducation.wordpress.com)


Pengertian Osteomalaisia
Osteomalasia adalah penyakit rakhitis pada orang dewasa dan sebagaimana penyakit rakhitis, kelainan ini berkaitan dengan gangguan deposisi kalsium pada matriks tulang (gangguan mineralisasi). Pengertian yang hampir sama menyatakan bahwa osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai dengan tidak memadainya mineralisasi tulang (kondisi serupa pada anak dinamakan riketsia). Pada orang dewasa, osteomalasia bersifat kronis, dan deformitas skeletalnya tidak seberat pada anak karena pertumbuhan skeletal telah selesai. Pada klien ini, sejumlah besar osteoid atau remodeling tulang tidak mengalami kalsifikasi. Diperkirakan bahwa defek primernya adalah kekurangan vitamin D aktif (kalsitriol), yang memacu absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinalisdan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasokan kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel rendah. Tanpa vitamin D yang mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat kalsifikasi tulang. Sebagai akibat kegagalan mineralisasi, terjadilah pelunakan den kelemahan kerangka tubuh, menyebabkan nyeri, nyeri tekan, kelengkungan tulang, dan patah tulang patologis.

2.2 Patofisologis
Osteomalasia terutama disebabkan oleh defisiensi vitamin D dan asidosis tubulus ginjal. Ada bebagai kasus osteomalasia yang terjadi akibat gangguan umum metabolisme mineral. Faktor resiko terjadinya osteomalasia meliputi kekurangan dalam diet, malabsorpsi, gastrektomi, gagal ginjal kronis, terapi anti konvulsan berkepanjangan (fenitoin, fenobarbital), dan kekurangan vitamin D (diet, sinar matahari). Tipe malnutrisi (kekurangan vitamin D sering berhubungan dengan asupan kalsium yang buruk) terutama akibat kemiskinan, tetapi mematangkan makanan dan kurangnya pengetahuan mengenai nutrisi juga merupakan salah satu faktor. Osteomalasia paling sering terjadi di bagian dunia tempat vitamin D tidak di tambahkan dalam makanan, terjadi kekurangan dalam diet, dan jauh dari sinar matahari. Osteomalasia dapat terjadi akibat kegagalan absorpsi kalsium atau kehilangan kalsium berlebihan dari tubuh.
Kelainan gastrointestinal karena absorpsi lemak tidak memadai sering menimbulakan osteomalasia melalui kehilangan vitamin D (bersama dengan vitamin yang larut lemak lainnya) dan kalsium, kalsium dieksresikan melalui feses dalam kombinasi dengan asam lemak. Kelainan ini meliputi penyakit seliak, obstruksi traktus biliaris kronis, pankreatitis kronis, dan reseksi usus halus.

Gagal ginjal berat mengakibatkan asidosis. Kalsium yang tersedia dipergunakan untuk menetralkan asidosis, dan hormon paratiroid terus menyebabkan pelepasan kalsium dari skelet sebagai usaha untuk mengembalikan pH fisiologis. Selama pelepasan kalsium skelet terus-menerus ini, terjadi fibrosis tulang dan kista tulang. Glomerulonefritis kronis, uropati obtruksi, dan keracunan logam berat mengakibatkan berkurangnya kadar fosfat serum dan demineralisasi tulang.

Selain itu, penyakit hati dan ginjal dapat mengakibatkan kekurangan vitamin D karena keduanya merupakan organ yang melakukan konversi vitamin D ke bentuk aktif. Akhirnya, hiperparatiroidisme mengakibatkan dekalsifikasi skelet, dan artinya osteomalasia, dengan peningkatan ekskresi fosfat dalam urine.Klien dapat mengalami anoreksia, penurunan berat badan, kelemahan otot, nyeri tulang, dan deformitas yang progesif pada tulang belakang serta anggota gerak bawah.

Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteomalasia adalah nyeri tulang dan nyeri tekan tulang. Sebagai akibat kekurangan kalsium, biasanya terjadi kelemahan otot. Klien akan mengalami cara jalan bebek atau pincang. Pada penyakit yang telah lanjut, tungkai menjadi melengkung (karena berat tubuh dan tarikan otot). Vertebra yang melunak mengalami kompresi sehingga mengakibatkan pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks (kifosis). Sakrum terdorong ke bawah dan ke depan, dan pelvis yang sering mengakibatkan perlunya dilakukan seksio sesaria pada ibu hamil yang terkena penyakit ini. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur


Pertimbangan Gerontik. Diet yang bergizi tinggi sangat penting terutama pada lansia. Dianjurkan peningkatan asupan kalsium dan vitamin D. Karena sinar matahari sangat penting, lansia harus didoronguntuk banyak berjemur dibawah sinar mataharipencegahan indikasi, dan pengobatan osteomalasia pada lansia sangat penting untuk menurunkan insidensi fraktur. Bila osteomalasia terjadi bersama osteoporosis, maka insidensi fraktur akan semakin meningkat.

2.3 Manifestasi Klinis
Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteomalasia adalah nyeri tulang dan nyeri tekan tulang. Sebagai akibat kekurangan kalsium, biasanya terjadi kelemahan otot. Pasien akan mengalami cara jalan bebek atau pincang. Pada penyakit yang telah lanjut, tungkai menjadi melengkung(karena berat tubuh dan tarikan otot).
Vetebra yang melunak mengalami kompresi, sehingga mengakibatkan pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks(kifosis). Sakrum terdorong kebawah dan kedepan, dan pelvis tertekan kelateral.
 Kedua deformitas tersebut menerangkan bentuk khas pelvis yang sering mengakibatkan perlunya dilakukan sersio sesaria pada wanita hamil yang terkena penyakit ini. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan resiko jatuh dan fraktur.
2.4 Rakhitis Pada Anak
Rakhitis adalah kelainan dengan gangguan pertumbuhan tulang akibat kegagalan deposisi garam kalsium pada matriks tulang (osteoid) dan tulang rawan pra-osseus dari epifisis. Deposisi normal kalsium pada osteoid dan tulang rawan pra-osseus dipengaruhi oleh kadar kalsium dan fosfat plasma yang merupakan hasil interaksi darinabsorbsi dari usus, ekskresi pada ginjal, dan mobilisasi pada kalsium dari/atau kedalam tulang.
 Keseimbangan ini diatur oleh vitamin D, hormon paratiroid, serta tirokalsitonin. Gangguan deposisi kalsium dalam tulang dapat dijumpai pada keadaan:
1.      Defisiensi vitamin D,
2.      Insufisiensi ginjal kronis
3.      Insufisiensi tubulus ginjal.
Berdasarkan gambaran klinisnya, rakhitis dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :
§  Tipe I. Rakhitis tipe I (simple rakhitis) terjadi akibat defisiensi vitamin D dan terutama ditemukan pada anak-anak usia 1 tahun. Tipe ini dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. Dengan pemberian vitamin D dosis biasa serta makanan yang mengandung vitamin D dapat memberikan hasil terapi yang baik. Pada stadium dini, terjadi hipokalsemia yang ditandai dengan konvulsi dan tetani. Defisiensi vitamin D dapat pula disebabkan oleh gangguan absorbsi pada usus akibat steatore dan gangguan yang disebut celiac rickets.
§  Tipe II. Pada rakhitis tipe II, terjadi osteodistrofi akibat insufisiensi ginjal kronis (osteodistrofi azotemik).
Tipe ini jarang ditemukan. Disamping menyebabkan lesi pada tulang, juga terjadi hiperparatiroidisme sekunder yang pada akhirnya menyebabkan ganguan berupa metafisis yang ireguler, erosi korteks tulang, dan osteoporosis. Pengobatan yang dilakukan adalah pemberian vitamin D dosis tinggi (500.000 IU/hari) pada kasus yang resisten, dapat diberikan preparat 1,25-DHCC/vitamin D3 (metabolik vitamin D yang aktif).
§  Tipe III. Pada tipe ini, terjadi ganguuan resorpsi fosfat pada tubulus ginjal, eksresi fosfat pada urine meningkat sehingga timbul hipofosfatenia. Rakhitis tipe III diturunkan secara sex linked atau dominan autosom.
Perubahan yang terjadi adalah berkurangnya matriks kalsifikasi pada tulang dan bertambahnya matriks nonkalsifikasi, yang pada foto rontgen terlihat hipodensitas disertai penipisan tulang. Selain itu, pada tulang rawan pra-osseus di bagian epifilis tidak terjadi klasifikasi yang biasanya terdapat pada penulangan normal tulang rawan. Kalsium berfungsi dalam pengerasan tulang sehingga daerah yang tidak mengalami klasifikasi menjadi rapuh serta tejadi deformitas yang progresif pada tulang dan lempeng epifisis.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah pertumbuhan fisik klien lambat, wajah pucat, deformitas tulang, dan dapat terjadi miopati.
Terdapat pembekakan pada lokasi lempeng epifis khususnya di bagian distal radius dan sendi kostokodral yang dikenal sebagai rosary rachitis.
Pada bayi, harus dipikirkan kemungkinan adanya penyakit rakhitis bila ditemukan convusi, tetani, iritabilitas, atau gangguan perkembangan fisik dan mental. Pada anak yang sudah berjalan, penyakit rakhitis diperkirakan terjadi bila terdapat deformitas pada anggota gerak bawah (seperti genu valgum, genu varum, deformitas torsional) dan ukuran tubuh yang kecil (cebol).
Pada pemeriksaan radiologi, lempeng epifis terlihat melebar dan iregular. Dapat pula ditemukan osteoklerosis pada tulang rangka dan gambaran regger jersey pada lateral tulang belakang. Gambaran ini akibat berkurangnya densitas tulang. Pada anak-anak dengan rakhitis yang lama, dapat terlihat gambaran epifisiolisis.
Gambaran spesifik pada rontgen adalah adanya gambaran radiolusen yang luas pada lempeng epifis (karena tidak terjadi klasifikasi pada tulang rawan pra-osseus) dan juga terlihat rarefaksi tulang yang bersifat umum.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan :
1.      Peningkatan kadar fosfatase alkali darah
2.      Peningkatan kadar ureum dan fosfat inorganik darah, menunjukan adanya lesi pada glumerulus ginjal
3.      Hipofosfatemia dengan kadar ureum yang normal dan tanpa disertai defisiensi vitamin D meunjukan adanya gangguan pada tubulus ginjal
4.      Penurunan ekskresi kalsium dan fosfat pada urin
5.      Peningkatan kadar hormon hipofisis-tiroid
Prinsip penanganan klien rakhitis adalah sebagai berikut:
1.      Pencegahan dengan tujuan agar tidak terjadi deformitas tambahan akibat rekurensi penyakit
2.      Pemasangan bidai pada deformitas torsional, genu varum, dan genu valgum.
3.      Osteotomi pada deformitas yang menetap, yang tidak efektif dengan pengobatan lokal dan obat-obatan. 

2.5 Penatalaksanaan
Penyebab dasar osteomalasia harus dikoreksi bila mungkin. Bila osteomalasia akibat kesalahan diet, maka perlu diberikan diet kaya protein dan kalsium vitamin D tinggi. Suplemen vitamin D harus diresepkan. Vitamin D akan meningkatkan konsentrasi kalsium dan fosfor dalam cairan ekstra sel dan maka tersedia ion kalsium dan fosfor untuk meneralisasi tulang.
Bila osteomalasia diakibatkan oleh malabsorpsi, penambahan dosis vitamin D selain suplemen kalsium biasanya diresepkan. Pemajanan sinar matahari sebagai radiasi utraviolet untuk mentranformasi bahan kolesterol (7 dehidrokolesterol)  yang tersedia dikulit menjadi vitamin D perlu dianjurkan.
Sering, masalah skelet yang berhubungan dengan osteomalasia sembuh sendiri bila kekuarangan nutrisi atau proses patologis yang mendasarinya telah ditangani secara adekuat. Pemantauan jangka panjang pasien diperlukan untuk meyakinkan stabilisasi atau kekambuhan osteomalasia. Berbagai deformitas ortopedik persisten mungkin perlu ditangani dengan brace atau pembedahan (dapat dilakukan osteotomi untuk mengoreksi deformitas tulang panjang).
Penatalaksanaan osteomalasia meliputi :
1.      Atasi penyebab dasar osteomalasia
2.      Pemberian diet kaya protein dan kalsium dan vitamin D tinggi
3.      Pemberian vitamin D dan kalsium dosis tinggi akan meningkatkan konsentrasi kalsium dan fosfor dalam cairan ekstrasel sehingga tersedia ion kalsium dan fosfor untuk meningkatkan klasifikasi pada matriks
4.      Pemanjanan sinar matahari sebagai radiasi ultraviolet untuk mentransformasi bahan kolesterol (7-dehidrokolesterol) yang tersedia di kulit menjadi vitamin D perlu di anjurkan
5.      Osteotomi bila terjadi deformitas yang menetap
6.      Pemantauan jangka panjang klien diperlukan untuk meyakinkan stabilisasi atau kekambuhan osteomalasia


2.6 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a.       Identitas. Meliputi: nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan, suku, agama dan lai-lain. 
b.      Anamnesis. Klien osteomalasia biasanya mengeluh nyeri tulang umum pada punggung bawah ekstremitas disertai dengan nyeri tekan. Gambaran ketidaknyamanan tidak jelas. Klien mungkin datang dengan fraktur. Selama wawancara, informasi mengenai penyakit yang juga ada (mis., sindrom malabsorpsi) dan kebiasaan diet harus diperoleh.
c.       Pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan deformitas skelet, deformitas vertebra, dan deformitas lengkung tulang panjang yang membuat penampilan klien menjadi tidak normal dan jalannya membebek. Dapat terjadi kelemahan otot. Klien ini merasa tidak nyaman dengan penampilan mereka.
d.      Pemeriksaan diagnostik.
·         Radiologis. Pada foto rontgen terlihat deformitas yang luas pada rangka tulang (penekanan vertebra, distorsi pelvis, pembengkokan tulang panjang) dan penipisan seluruh tulang. Pada sindrom Milkman terlihat pseudofraktur pada tulang iga, pelvis, dan pangkal femur. Pemeriksaan vertebra memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas vertebra yang jelas.
Gambaran mikroskopis yang dapat ditemukan adalah pelebaran daerah osteosit di sekitar tulang yang mengalami klasifikasi. Pada osteomalasia yang berat, dapat ditemukan pseudofraktur yang di kenal sebagai sindrom Milkman.
·         Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium pada osteomalasia menunjukkan :
1.      Peningkatan fosfatase alkali darah
2.      Penurunan fosfat darah
3.      Kalsium urine dan ekskresi kreatinin rendah
·         Biopsi tulang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.



2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan utama klien adalah sebagai berikut :
1.      Defisiensi pengetahuan mengenai proses penyakit dan program tindakan.
2.      Nyeri yang berhubungan dengan nyeri tekan tulang dan kemungkinan fraktur.
3.      Gangguan konsep diri yang berhubungan dengan tungkai melengkung, jalan bebek, deformitas vertebra.
4.      Resiko trauma berhubungan dengan penipisan tulang dan kelemahan.

3.      Intervensi Keperawatan
Defisiensi pengetahuan b.d  prognosis penyakit, proses penyakit dan program tindakan
Tujuan: setelah dilakukan program tindakan satu kali 24 jam klien dapat mengetahui pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan                                                                                 Kriteria hasil: masalah teratasi,dan  klien paham tentang pemenuhan nutrisi
Managemen nutrisi :
1.      Dorong pasien dalam intake seperti peningkatan kalsium/ vit. D
2.       Sediakan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan cara pemenuhannya.
3.      Kaji kemampuan pasien untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

4.      Membantu pasien dalam menerima bantuan dari program komunitas nutrisi yang tepat, sesuai kebutuhan
5.      Membantu pasien dalam kolaborasi dengan ahli gizi


Rasional :
1.      Agar kebutuhan kalsium dan vit dapat terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh.

2.      Agar pasien tidak mengalami malnutrisi dan mengerti dalam menjaga kebutuhan tubuhnya
3.      Lakukan edukasi dan wawancara yang baik agar dapat mengetahui tingkat kemampuan pasien tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi

4.      Agar pasien tetap dalam pengawasan kesehatan dan masalah nutrisi mampu teratasi
5.      Agar mengerti takaran diet yang dibutuhkan tubuh.
Nyeri yang berhubungan dengan nyeri tekan tulang dan kemungkinan fraktur
Tujuan : setelah dilakukan tindakan dalam 2 x 24 jam,nyeri pasien berkurang.
Kriteria hasil :Setelah dilakukan tindakan, masalah pasien tentang nyeri dapat teratasi.
Managemen nyeri :

1.      Tunjukkan pengkajian nyeri yang akurat termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan factor pencetus.
2.      Observasi tanda-tanda nonverbal terhadap ketidaknyamanan, terutama ketidakmampuan dalam komunikasi secara efektiv.
3.      Memberikan pasien analgesic
4.      Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama terjadi, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
5.      Ajarkan prinsip managemen nyeri



6.      Menurunkan factor-faktor yang dapat mencetus atau meningkatkan pengalaman nyeri

Rasional :
1.      Untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya.

2.      Agar dapat mengetahui kondisi pasien tentang apa yang dikeluhkan karena pasien tidak mampu berkomunikasi secara efektif
3.      Untuk mengurangi nyeri pada pasien.

4.      Agar pasien bisa mengerti dan tau tentang nyeri yang terjadi dalam diri pasien dan dapat mengantisipasi


5.      Agar pasien dan keluarga dapat mengatasi nyeri pada pasien secara mandiri.

6.      Untuk menghindari faktor pencetus nyeri.



Gangguan konsep diri yang berhubungan dengan tungkai melengkung, jalan bebek, deformitas vertebra.
Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 1x 30 menit, pasien dapat meningkatkan self confidencenya
Kriteria hasil : pasien tidak merasa minder lagi dan meningkatkan harga dirinya
Peningkatan konsep diri :

1.    Mendorong pasien untuk mengetahui dan mendiskusikan pemikiran dan perasaannya
2.    Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetus kecemasan
3.    Membantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari penyakit pada konsep dirinya
4.    Mengobservasi tentang status emosional yang dialami pasien
5.    Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber motivasinya
6.    Membantu pasien untuk menyatakan bahwa setiap orang itu unik

Rasional :
1.Agar pasien mampu diajak berfikir mengenai penyakitnya.
2.Untuk membantu pasien dalam mencegah timbulnya kecamasan.
3.Agar pasien mngetahui dampak dari penyakit dalam dirinya.
4.Untuk mengetahui keluhan pasien tentang emosi yang sedang dialami.
5.Agar pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
6.Meningkatkan kepercayaan diri pasien baik dari kekurangan maupun kelebihan.




Resiko trauma berhubungan dengan penipisan tulang dan kelemahan.
Tujuan :  Diharapkan dalam waktu 2 x 24 jam, pasien dapat mencegah dari resiko jatuh
Kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan, pasien dapat mencegah terjadinya resiko jatuh yang mengakibatkan trauma pada pasien
Pencegahan jatuh :
1.      Mengidentifikasi fungsi kognitif dan penurunan fisik pasien yang memungkinkan terjadi peningkatan untuk jatuh
2.      Instruksikan pada pasien tentang penggunaan kursi roda, sesuai kebutuhan
3.      Memberikan edukasi pada anggota keluarga tentang faktor resiko terjatuh dan bagaiman adalam menurunkan resiko jatuh
4.      Membantu pasien dalam melaksanakan tolileting
5.      Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan ketika berpindah tempat


1.      Agar mobilisasi pada pasien bisa teratasi
2.      Agar pasien dapat menggunakan kursi roda dengan benar
3.      Untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien
4.      Untuk mengurangi resiko jatuh pada waktu di toilet
5.      Agar saat perbindah tempat mengurangi resiko jatuh