Pengkajian keperawatan

 

PENGAKAJIAN

A.  PENGUMPULAN DATA (PULTA)

1.    Tipe Data

a.    Data subjektif : didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut didapatkan melalui intraksi atau komunikasi dengan klien . Data subjektif sering didapatkan  dari riwatyat kep termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatanya

b.    Data objektif: Data yang dapat di observasi dan di ukur,informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” dan “Smell” dan HT (hearing and touch /taste selama pemeriksaan fisik.

Fokus pengumpulan data meliputi:

a.    Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b.    Pola koping seebelumnya dan sekarang

c.    Fungsi status sebelumnya dan sekarang

d.    Repon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

e.    Resiko untuk masalah potensial

f.     Hal hal yag menjadi dorongan atau menjadi kekuatan klien

 

2.    Karakteristik data

Pengumpulan data klien memiliki karakteristik lengkap,akurat,nyata,dan relevan

a.    Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membatu amsalh klien yang adekuat

b.    Akurat dan Nyata

Pengumpulan data yang nyata dan akurat menghindari salah paham perawat,perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya pa yang di dengar dilihat d,diamati dan di ukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.Dengan adanya catatan perilaku klien yang akurat dan nyata,akan membuat tim pelayanan kesehatan lebih mudah untuk mencari penyabab dari perilaku klien.

c.    Relevan

Pencatatan data yang komperhensif dengan si ngkat dan jelas engan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

 

B.  Sumber Data

1.    Klien

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Untuk kelancaran dalam mendapatkan data yang benar, perawat harus mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan kesulitan klien, jika perawat mendapatkan data atau informasi yang bbeda dari keadaan fisik atau perilaku klien, mak perawat harus mengkonfirmasikan data tersebut kepada sumber yang lain jika diperlukan.

2.    Orang terdekat

Informasi dapat diperoleh dari orang tua,suami/istri,anak/teman klien jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun.

3.    Catatan klien

Catatan klien di tulis oleh anggota tim ksehatan dapat dipergunakan sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan

4.    Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik (fisical examination) dan catatan perekambangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari riwapyat terapis,informasi yang diperoleh adalah hal hal yang difokuskan pada identifikasi patologi dan untuk menentukan rencna tindakan medis

5.    Hasil pemeriksaaan diagnostic

Hasil hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan denganmasalah kesehatan klien.hasaul pemeriksaan diagnostic dapat membantu terapis untuk menegakan diagnose medis.bagi perawat dapat membanu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

6.    Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Anggota im kesehatan lain adalh para personil berhubungan dengan klien dan memberikan tindakan,mengevaluasi,dan mencata hasil pada status klien catatan ksehatan terdahulu dapat.dipergunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana yindakn keperwatan

7.    Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yangtelah meraawat klien sebelumnya agar tercipta kesinambungan dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

8.    Kepustakaan

Untuk memperoleh data klien yang komprehnsif perawat dapt membaca literatur yang berhubungan dengan masalah lien untuk memberikan asuhan keerawatan yang benar dan tepat.

 Metode PULTA

1.      Komunikasi

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan kominikasi. Istilah kominikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut menyangkut keterampilan secara verbal maupun non verbal,empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi terbuka maupun tertututp, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif,diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam PULTA tetapi juga merupakan sesuatu yang sulit untuk di pelajari. Unsur-unsur yang penting dalam menderngarkan secara aktif meliputi:

a.    Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkan dengan yang sedang di pikirkan.

b.    Mengurangi hambatan-hambatan.

c.    Posisi duduk yang sesuai(berhadapan,jarak yang sesuai, cara duduk)

d.    Menghindari terjadinya interupsi.

e.    Mendengarkan penuh dengan perasaan terhada[ setiap yang dikatakan klien.

f.     Memberikan kesempatan untuk istirahat pada klien.

 

2.      Wawancara

Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan

Tujuan wawancara:

a.       mendapatkan informasi yang diperlukan dalam  mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan

b.      meningkatkan hubungan perawat- klien dalam komunikasi

c.       membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisifasi dalam ldentifikasi masalah dan tujuan

d.      menbantu perawat untuk menentukan infestigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian

 

 

 

 

Tahapan wawancara atau komunikasi

1.    Persiapan

membaca status klien,jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa dan memberi  kesempatan  kepada klien kapan mereka sanggup.Hal ini penting sekali,karena klien mempunyai hak dan wewenang untuk dirawat atau tidak (Stunton & Whyburn, 1993)

2.    Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perwat dalam mengawali wawancara adalah memperkenalkan diri:

Nama, status, tujuan, waktu yang di perlukan, factor-faktor yang menjadi pokok penbicaraan.

3.    Isi

Mencakup data-data tentang :

Riwayat penyakit,riwayat kelurga,agama dan budaya

 

Cara mendapatkan data yang baik:

1.    Jaga kerahasiaan

2.    Sebutkan nama

3.    Jelaskan tujuan wawancara

4.    Jaga kontak mata

5.    Usahakan tidak tergesa-gesa

 

Cara mengopbservasi

1.    Pergunakan panca indera

2.    Tunjukan penampilan yang baik

3.    Tunjukan sikap yang baik

Aspek atau pendekatan P.E

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan head to toe (kepala sampai kaki) dan ROS (Review Of System: Fungsi Sistem Tubuh )

 

2. ROS (Review Of System) Sistem Tubuh

Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian system tubuh secara keseluruhan. Informasi yang didapat dari interview dan observasi membantu perawat untuk menentukan system tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Adapun lingkup mayor Body Sistem meliputi (keadaan umum, tanda-tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan (renal), sistem pencernaan, sistem musculoskeletal dan integument dan sistem reproduksi).

a.    Sistem Pernafasan

Meliputi suara nafas, frekuensi, kedalaman, batuk

b.    Sistem Kardiovaskuler

Meliputi frekuensi, ritme, dan kualitas nadi (radialis, brakialis, carotis, femoralis, dan dorsalis pedis), detak di apek, ritme dan suara jantung

c.    Sistem Persyarafan

Staus mental, orientasi (orang, tempat, waktu), reaksi pupil, penglihatan, kemampuan mendengar, merasakan dan membau

d.    Sistem Perkemihan dan Reproduksi

Meliputi adanya pembesaran kandung kemih, perdarahan pada vagina, inkontinensia urine, frekuensi-warna-konsistensi-bau urine

e.    Sistem Pencernaan

Kondisi bibir, lidah, gigi, gusi, adanya suara peristaltic usus, kembung, hemoroid, dll.

f.     Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Kemampuan otot, kemampuan pergerakan (ROM), stabilitas, CRT, Turgor Kulit.

 

Pemeriksaan head to toe

1.      Kepala

Inspeksi : Ukuran,posisi tegak,miring,kedepan, simetris atau tidak simetris bentuk kepala, kesimetrisan muka, tengkorak,warna,dan distribusi rambut, bayangan pembuluh darah, tanda-tanda luka, tumor, tanda lahir,odem,kotor, bersih dan bau

Palpasi : Keadaan rambut mudah dicabut, masa,bengkak, nyeri tekan,lesi, adanya pembulu darah (yang menebal, keras dan nyeri tekan ), kulit kotor, krusta, jamur dan kuman, kulit mengelupas.

Auskultasi : Dengarkan adanya bising kranial, tanyakan apakah klien mendengarkan bising tersebut.

2.      Muka

Simetris tidaknya, adakah sembab, lesi, edema,tumor, pucat, sianosis, ikterus, kemerahan, dan bagaimana ekspresi.

3.      Mata

Insp : kelopak mata simetris, ptosis, sembab, radang, sekret, pakai kacamata, diplopia, fotopobia, luka, perdarahan, pus, bulu pubis, refeks pupil.

Sekret kornea dan konjungtiva, warna, kemerahan bercak kuning pada sklera, pucat, ada pus,

Pergerakan bola mata, simetris, strabismus, adakah medan penglihatan menyempit,.

Palp : tumor, tekanan bola mata kanan dan kiri sama ato tidak, terasa keras, nyeri tekan.

Test ketajaman penglihatan (visus ) mengguanakan kartu snellen pada jarak 6 meter.

Test buta warna mengguanakan gambar angka test buta warna boy

 

4.      Telinga

Insp n palp

Ukuran, bentuk, simetris tdk? Adakah Kotoran, pus/serumen, nyeri, nyeri tekan ? warna, adakah masa / benda asing ? periksa gendang telinga apakah utuh ? perforasi, warna dan  adakah cairan?

Test fungsi pendengaran :  tes bisik/ arloji jika ada garpu talla dapat guanakan test rinne, weber, swabach.

5.      Hidung

Insp : septum hidung simetris, sumbatan, tumor

Warna; purulen, merah ?

Espitaksis? Bersihkah? Ada PCH kah ? lubang hidung apa simetris ?

Mukosa hidung ; lembab/ kering ?

Benda asing, tanda radang, polip, dan daya penghidu.

Palp : adakah tumor ? jk ada kaji konsistensi dan nyeri tekan

6.      Mulut dan farink

Isnp : mukosa mulut kering ato lembat? Ada bau mulut? Adakah sariawan? Gigi lengkap ?

Radang gigi? Adakah gigi palsu? Caries? Bersihkah? Ada plag ? adakah sisa makanan? Abses?

Lidah : apakah kotor, ulkus? Warna lidah, kesimetrisan  lidah? Kehilangan rasa kecap tidak? Adakah tumor? Bengkak? Sekresi? Perdarahan? Abses? Perdarahan gusi?

Periksa tonsil !

 

 

 

 

STUDI KASUS pasien anemia aplastik

 

STUDI KASUS pasien anemia aplastik

KASUS

Tuan A masuk rumah sakit pada tanggal 12 Oktober 2014, jam 10.00 WIB. Mengeluhkan sakit kepala pada bagian tengkuknya, nafas menjadi tak beraturan saat dibuat aktivitas, badan sering terasa lemas dua hari yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, tubuh tidak tegak, dan adanya penurunan Berat Badan (dari 70 kg menjadi 65 kg). Rambut kering dan mudah putus dan dua hari yang lalu mengalami mimisan, dan merasa tidak enak di bagian abdomen, dibagian kulit juga ditemukan adanya petekie dan ekimosis. Pada hasil pemeriksaan Laboratoriun didapatkan Hb : 3,6 g/Dl, Terjadi trombositopenia. Setelah dilakukan lumbal pungsi terdapat sumsum tulang tergantikan oleh lemak. Dari hasil TTV didapatkan TD : 100/60 mmHg, RR : 25X/Menit, Nadi : 80x/ menit, Suhu : 39⁰C.

 

A.    PENGKAJIAN

                 I.  IDENTITAS KLIEN

Nama                         : Tn. A

Umur                          : 39 tahun

No. Reg                      : 081222

Agama                                   : Islam

Pekerjaan                   : Pegawai Pabrik

Alamat                        : Tanggulangin, Sidoarjo

Suku Bangsa              : Jawa / Indonesia

Pendidikan                 : SMA

MRS                           : 12 Oktober 2014, Jam 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian   : 12 Oktober 2014 ,Jam 10.15 WIB

Diagnosa Medis         : Anemia Aplastik

                II.  KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan merasakan sakit kepala di bagian tengkuknya, badan terasa lemas, nafas menjadi tidak beraturan saat dibuat aktivitas.

               III.  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak jam 24.00 tanggal 13 Oktober 2014, klien merasakan sakit kepala di bagian tengkuknya badan terasa lemas,nafas menjadi tidak teratur saat digunakan untuk aktivitas. Tanggal 14 Oktober 2014 pagi ketika klien akan pergi ke pabrik ketempat klien bekerja, klien tiba- tiba jatuh di teras depan rumah, oleh keluarganya klien dibawa ke RSU dr. Soetomo Surabaya. Jam 10.00 WIB. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, tubuh tidak tegak, dan adanya penurunan Berat Badan (dari 70 kg menjadi 65 kg). Rambut kering dan mudah putus dan dua hari yang lalu mengalami mimisan, dan merasa tidak enak di bagian abdomen, dibagian kulit juga ditemukan adanya petekie dan ekimosis. Pada hasil pemeriksaan Laboratoriun didapatkan Hb : 3,6 g/Dl, Terjadi trombositopenia. Setelah dilakukan lumbal pungsi terdapat sumsum tulang tergantikan oleh lemak. Dari hasil TTV didapatkan TD : 100/60 mmHg, RR : 25X/Menit, Nadi : 80x/ menit, Suhu : 40⁰C.

 

            IV.  RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada saat pengkajian dua hari yang lalu pasien mengalami mimisan, dan badannya terasa lemas, nafas tidak beraturan saat digunakan untuk beraktivitas. Dan tidak pernah menggunakan obat-obatan kimia

            V.    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pada pengkajian kesehatan keluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialami pasien saat ini. Tidak pernah mengalami perdarahan kronois, ataupun riwayat penyakit kekurangan darah.

          VI.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

Pasien tidak mengetahui penyebab penyakit yang dideritanya saat ini, mungkin karena factor kelelahan saat bekerja. Tetapi meskipun pasien tidak tahu tentang penyebab penyakitnya apa, pasien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga pasien menganggap penyakit yang diderita pasien adalah penyakit yang berbahaya dan segera memerlukan perawatan yang khusus. Harapan keluarga terhadap masalah klien agar klien cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti biasa.

c. Pola interaksi dan komunikasi

Keluarga pasien menjawab pertanyaan perawat dengan menggunakan bahasa indonesia yang bisa di mengerti. Tetapi pasien ketika ditanya agak mengalami disorientasi dan menjawab pertanyaan perawat dengan lambat. Kadang juga menunjukkan sikap yang apatis terhadap perawat.

d. Pola pertahanan

Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga, mulai dari makan dan segala keperluan klien di cukupi oleh keluarganya.

 

 

 

 

e. Pola nilai dan kepercayaan

Karena pasien adalah seorang muslim, ketika sakit klien hanya berdo’a memohon kesembuhan dan seringkali berdzikir untuk menghilangkan rasa nyeri yang ada di kepalanya.

 

             VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA	DI RUMAH		DI RUMAH SAKIT
	Saat sakit	Sebelum sakit
1.    Nutrisi dan Metabolisme	Makan : 2x/ hari, habis 5 sendok, merasa tidak enak di perut sehingga menurunkan nafsu makan Minum : air putih dan teh masing-masing 3 gelas/ hari. Merasa haus	Makan : 3x/hari, habis 1 porsi, makan tidak ada gangguan, makan lahap Minum : 8 gelas/ hari air putih dan the, karena pasien menyukai the	Makan : pasien makan dari Rumah sakit dengan Diet dari ahli Gizi Minum : pasien minum air putih, karena tidak diperbolehkan minum air teh (teh dapat menghambat penyerapan zat besi)
2.    Pola Eliminasi a. BAB b. BAK	BAB : tidak ada kesulitan dalam BAB, diksi 2x/hari tidak ada darah atau lender pada feses, konsistensi feses lunak, kuning, bau khas BAK : tidak ada kesulitan dalam miksi, tidak ada darah dalam urine, urine pekat, kuning, bau khas urine	BAB : tidak ada gangguan dan kesulitan dalam BAB, diksi 2x/hari . semua normal BAK : tidak ada kesulitan dan gangguan dalam melakukan miksi, semuanya dalam keadaan normal	BAB : ada kesulitan dan gangguan dalam BAB yaitu konstipasi, diksi 2x/hari tidak ada darah dan lender pada feses, konsistensi feses kuning, lunak, bau khas. BAK : tidak ada gangguan dalam miksi, terdapat penurunan jumlah urine. Dan terpasang dower kateter dengan ukuran 16, urine pekat, kuning, tidak ada darah, bau khas amoniak.
3.    Aktivitas	Pasien tidur dengan kondisi lemas, keperluan pasien dicukupi oleh keluarganya. Semua aktivitas dibantu oleh keluarganya	Pasien adalah seorang pekerja pabrik, sebelum sakit pasien bisa melakukan segala aktivitas dengan sendirinya. Apabila merasa lelah pasien segera beristirahat dan meminta pertolongan kepada keluarga jika memerlukan sesuatu.	pasien hanya tidur telentang di bed, kadang miring kanan dan miring kiri, kadang juga duduk di bed. Segal keperluan pasien dicukupi oleh keluarganya.
4.    Istirahat	Tidur maksimal 3 jam, karena merasa tidak nyaman dengan sakitnya. Sering terbangun jika mendengar sesuatu, sering menguap	Tidur maksimal 9 jam/ hari. Nyenyak dan merasa nyaman	Pasien tidur sekitar 4 jam, sering terbangun karena tidak nyaman dengan proses hospitalisasi.
5.    Personal Hyegine	Pasien mandi 2x/ hari, ketika ke kamar mandi dibantu oleh keluarganya, gosok gigi 2x/hari, dan berganti pakaian 2x/hari	Pasien mandi 3x/hari, gosok gigi 2x/hari, berganti pakaian 2x/hari	Pasien mandi 2x/hari, gosok gigi 1x/ hari, ganti pakaian 1x/hari.

 

 

 

 

    VIII.        PEMERIKSAAN FISIK

B1 (Breath) : dispnea atau kesulitan bernafas, napas pendek, dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani, merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman oksigen.

B2 (Brain) : disfungsi neurologis, terdapat nyeri kepala dibagian tengkuk, disorientasi, dan bersikap apatis, peka terhadap rangsang (misal ; suara, cahaya), tinitus

B3 (Blood)  : Dispnea, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80x/menit, ekstremitas pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjungtiva), terdapat petekie dan ekimosis. Pengisian kapiler melambat, takikardia.

B4 (Blader) : Urine pekat, bau khas amoniak, pengeluaran urine menurun, tidak ada darah dalam urine, terpasang dower kateter dengan ukuran 16.

B5 (Bowel) : dyspepsia, tidak ada gangguan dalam BAB (diare dan konstipasi), tidak ada darah dan lender pada feses, konsistensi lunak, kuning, bau khas feses, anoreksia, konstipasi atau diare.

B6 (Bone)   : tubuh tidak tegak, kekuatan otot menurun, badan terasa lemas, lunglai, letih, lesu, rambut kering dan mudah putus.

 

      IX.        PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jumlah darah lengkap : hemoglobin dan Hematokrit menurun

Jumlah eritrosit : menurun

Jumlah leukosit : meningkat

Jumlah trombosit : menurun

Bilirubin Serum : Meningkat

LDH Serum : Mungkin meningkat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        X.        ANALISA DATA

 

No	Tanggal	Kelompok Data	Masalah	Penyebab
1.	12-10-‘14	DS : Pasien mengatakan mengeluhkan sakit kepala pada bagian tengkuknya DO : skala nyeri 5, pasien meringis, takikardia, Nadi : 105x/menit, sering memegangi  tengkuknya.	Nyeri	Menurunnya suplai darah ke otak
2.	12-10-‘14	DS : Pasien mengatakan nafas tidak beraturan saat digunakan untuk beraktivitas DO : Dispnea, RR : 25x/menit, cepat, napas pendek.	Pola nafas tidak efektif	Respon peningkatan frekuensi pernapasan
3.	12-10-‘14	DS : Pasien mengatakan lemas, lelah, gejala tersebut dirasakan 2 hari yang lalu, saat beraktivitas nafasnya terengah-engah DO : Lemah, letih, lesu, lunglai, apatis, disorientasi, tinnitus, dan peka terhadap rangsang (cahaya, suara), tubuh tidak tegak.	Intoleransi aktivitas	Ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan.
4.	12-10-‘14	DS : Pasien mengatakan lemas dan merasa tidak enak badan DO : Konjungtiva anemis, membrane mukosa pucat, kuku pucat, telapak tangan pucat, TD : 100/60 mmHg	Gangguan perfusi jaringan perifer	Menurunnya pengangkutan oksigen ke jaringan sekunder dari penurunan sel-sel darah merah di sirkulasi
5.	12-10-‘14	DS : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman di perut (dyspepsia), anoreksia, terjadi penurunan BB DO : Terjadi penurunan BB (70 menjadi 65 kg), dyspepsia, anoreksia, Rambut kering dan mudah putus	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Anoreksia dan penurunan intake
6.	12-10-‘14	DS : Klien mengatakan badannya tidak enak, demam. DO : Pasien tampak lemah, Suhu 400C	Infeksi	Pertahanan sekunder tidak adekuat (granulosit menurun, leucopenia, trombositopenia), proses inflamasi
7.	12-10-‘14	DS : Klien mengatakan dua hari yang lalu dirinya mengalami mimisan (epistaksis), terdapat petekie, ekimosis. DO : terdapat petekie dan ekimosis pada kulit.	Deficit volume cairan	Adanya proses perdarahan mengakibatkan trombositopenia..
8.	12-10-‘14	DS : Klien mengatakan dirinya dan keluarganya tidak mengetahui penyebab penyakitnya DO : pasien nampak cemas, terdapat perubahan status kesehatan, tetapi masih berdo’a dan berdzikir saat sakit.	Cemas	Perubahan status kesehatan

 

      XI.        DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Nyeri berhubungan dengan menurunnya suplai darah ke otak

2.    Actual/ risiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan respons peningkatan frekuensi pernapasan

3.    Actual/ risiko tinggi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan

4.    Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan pengangkutan O2 ke jaringan sekunder dari penurunan jumlah sel darah merah di sirkulasi

5.    Actual/ risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake dan anoreksia

6.    Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat (granulositipenia, leucopenia, trombositipenia) dan proses inflamasi

7.    Deficit volume cairan berhubungan dengan proses perdarahan (ekomosis dan petekie)

8.    Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

 

     XII.        RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Nyeri berhubungan dengan menurunnya suplai darah ke otak

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam nyeri pasien dapat teratasi, pasien mampu mentoleransi nyerinya

KH : pasien mampu menunjukkan ekspresi wajah yang ceria, dan tidak merasakan kesakitan

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji karakteristik nyeri (awitan, durasi, lokasi, keparahan)	Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakn pasien
Observasi TTV	Sebagai dasar untuk mengetahui perkembangan pasien
Observasi factor penyebab nyeri	Klien mampu mentoleransi nyeri
ajarkan pasien memodifikasi stimulus nyeri, seperti distraksi, relaksasi, dan imajinasi terbimbing	Mengurangi intensitas nyeri
Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress	Meningkatka istirahat dan mekanisme  kping
Kolaborasi dengan pemberian analgesik	Mengurangi intensitas nyeri dan menurunkan rangsang ke SSP
Kaji factor-faktor yang meningkatkan dan meringankan nyeri	Mengetahu factor predisposisi penyebab nyeri dan mengurangi intensitas nyeri secara berkala
Libatkan keluarga dalam perawatan klien	Keluarga yang mendukung akan mempercepat proses kesembuhan klien

 

2.    Actual/ risiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan respons peningkatan frekuensi pernapasan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien mampu mempertahankan pola nafas yang efektif

KH : klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal (16-20x/menit)

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk otot bantu pernafasan/ pelebaran nasal.	Kecepatn biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi semi fowler atau fowler	Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan
Kaji/ awasi secara rutin kulit, kuku dan warna dan perubahan yang terjadi pada membrane mukosa bibir	Hipoksia akan dimanifestasikan dengan perubahan membrane mukosa bibir menjadi pucat/ sianosis, kuku pucat dengan CRT >3 detik
Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernapasan bibir	Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini pasien akan bernafas lebih efisien dan lebih efektif
Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat	Memungkinkan pasien melakukan aktivitas tanpa distress berlebihan
Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernapasan jika diharuskan	Menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan
Kolaborasi (berikan oksigen tambahan sesuai dengan advis dokter)	Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membrane mukosa dan membantu mengencerkan secret

 

3.    Actual/ risiko tinggi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan

Tujuan : Dapat mempertahankan /meningkatkan ambulasi/aktivitas

KH : Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-hari) menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal (Misal : TD :120/80, RR: 18X/Menit, Nadi : 85X/Menit, Suhu : 36,5 )

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas/ AKS normal. Catat laporan kelelahan, keletihan dan kesulitan menyelesaikan tugas	Mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan
Kaji kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan. Kelemahan otot	Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vit. B12. Mempengaruhi keamanan pasien resiko cidera
Awasi TTV selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas, Misal : peningkatan denyut jantung/ tekanan darah disritmia.Pusing dispnea, tachipnea dsb.	Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan
Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telepon dang gangguan berulang tindakan yang tak direncanakan	Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan O2 tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru
Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing	Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing berdenyut dan peningkatan resiko cidera
Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat. Pilih periode istirahat dengan periode aktivitas	Mempertahankan tingkat energi dan meni ngkatkan regangan pada sistem jantung dan pernapasan
	Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila pasien melakukan sesuatu sendiri
Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, termasuk aktivitas yang pasien anggap perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi	Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot atau stamina tanpa kelemahan. Meningkatkan harga diri dan rasa terkonrol
Gunakan teknik penghematan energi, Misal : mandi dengan duduk. Duduk untuk melakukan tugas-tugas	Mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan
Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi nyeri dada, napas pendek, kelemahan atau pusing terjadi	Regangan/ stress kardiopulmonal berlebihan/ stress dapat menimbulakn dekompensasi/ kegagalan

 

4.    Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan pengangkutan O2 ke jaringan sekunder dari penurunan jumlah sel darah merah di sirkulasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Peningkatan perfusi jaringan

KH : Klien menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil. Membran mukosa merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat ; mental seperti biasa

INTERVENSI	RASIONAL
Awasi  tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.	Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi.
Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.	Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.
-  Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.	Dispnea, Gemericik menununjukkan GJK karena regangan jantung lama/ peningkatan kompensasi curah jantung.
-  Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.	Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.
Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung.	Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12
Catat keluhan rasa dingin. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi	Vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien/ kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ)
Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan termometer	termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan pksigen
Awasi pemeriksaan laboratorium. Misal : Hb/Ht dan jumlah SDM dan GDA	Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/ respon terhadap terapi
Berikan SDM darah lengkap / packed red cell. Produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi transfusi	Meningkatan jumlah sel pembawa oksigen. Memperbaiki defisiensi untuk menurunkan resiko perdarahan
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi	Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
Siapkan intervensi pembedahan sesuai indikasi	Transplantasi sumsum tulang di lakukan pada kegagalan sumsum tulang/anemia aplastik

 

5.    Actual/ risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake dan anoreksia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nutrisi pasien terpenuhi

KH : Menunjukkan peningkatan BB yang stabil dengan nilai laboratorium normal, tidak mengalami tanda malnutrisi, menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan/ mempertahankan berat badan yang sesuai

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai	Mengidentifikasikan defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
Observasi dan catat masukan makanan pasien	Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
Timbang berat badan setiap hari	Mengawasi penurunan BB atau efektifitas intervensi nutrisi
Berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan/ atau makan diantara waktu makan	Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster
Observasi dan catat kejadian mual/ muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan	Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ
Berikan dan bantu hiegiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka	Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri hebat
Konsultasikan pada ahli gizi	Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual
Pantau pemeriksaan laboratorium, misal ;Hb/Ht,BUN, albumin, protein, transferin, besi serum, B12, Asam folat, TIBC, elektrolit serum	Meningkatkan efektivitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan
Berikan obat sesuai indikasi. Misal ; Vitamin dan suplemen mineral, Misal; sianokobalamin (Vit. B12), Asam folat (Flovite), Asam askorbat (Vit.C)	Kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan/ atau adanya masukan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi
Berikan besi dextran (IM/IV)	Diberikan sampai defisit diperkirakan teratasi dan disimpan untuk yang tak dapat diabsorpsi atau terapi besi oral, atau bila kehilangan darah terlalu cepat untuk penggantian oral menjadi efektif
Tambahan besi oral, misal ; fero sulfat (feosol), feroglukonat (fergon)	Mungkin berguna pada beberapa tipe anemia defisiensi besi
Asam hidroklorida (HCl)	Mempunyai sifat absorpsi Vit.B12 selama minggu pertama terapi
Antijamur atau pencuci mulut anestesik jika diindikasi	Mungkin diperlukan pada adanya stomatitis, glositis untuk meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan
Berikan diet halus, rendah serat, menghindari makanan pedas, atau terlalu asam sesuai indikasi	Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi pasien
Berikan suplemen nutrisi. Misal ; Ensure, Isocal	Meningkatkan masukan protein dan kalori

 

6.    Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat (granulositipenia, leucopenia, trombositipenia) dan proses inflamasi

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

KH : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah atau menurunkan risiko infeksi, meningkatkan penyembuhan luka,bebas drainase purulen atau eritema, dan demam.

INTERVENSI	RASIONAL
Tingkatkan cuci tangan yang baik oleh pemberi perawatan dan pasien	Mencegah kontaminasi silang/ kolonisasi bakterial. Catatan : pasien dengan anemia berat/aplastik dapat berisiko akibat flora normal kulit
Pertahankan teknik aseptik ketat pada prosedur/ perawatan	Menurunkan risiko kolonisasi/ infeksi bakteri
Berikan perawatan kulit, perianal dan oral dengan cermat	Menurunkan risiko kerusakan kulit/ jaringan dan infeksi
Dorong perubahan posisi/ ambulasi yang sering, latihan batuk, napas dalam	Meningkatkan ventilasi semua segmen paru dan membantu memobilisasi sekresi untuk mencegah pneumonia
Tingkatkan masukan cairan adekuat	Membantu dalam pengenceran sekret pernapasan unruk mempermudah pengeluaran dan mencegah stasis cairan tubuh (misal : pernapasan danm ginjal)
Pantau/ batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan.	Membatasi pemajanan inflamasi/ infeksi. Perlindungan isolasi dapat dibutuhkan pada anemia aplastik, bila respons imun sangat terganggu.
Pantau suhu, catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam	Adanya proses inflmasi/ infeksi membutuhkan evaluasi/ pengobatan
Amati eritema/ cairan luka	Indikator infeksi lokal. Catatan: pembentukan pus mungkin tidak ada bila granulosit tertekan
Ambil spesimen untuk kultur/ sensitivitas sesuai indikasi	Membedakan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen khusus dan mempengaruhi pilihan pengobatan
Berikan antiseptik topikal ;antibiotik sistemik	Mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi lokal

 

7.    Defisit volume cairan berhubungan dengan proses perdarahan pada kulit (ekimosis dan petekie)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tidak ada perdarahan, trombosit meningkat.

KH : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut (secara klinis), Jumlah trombosit meningkat.

INTERVENSI	RASIONAL
Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis.	Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit yang diketahui pasien serta kebenaran in-formasi yang telah didapatkan sebelumnya.
Mengkaji latar belakang pendi-dikan pasien/keluarga.	Agar perawat dapat memberi-kan penjelasan sesuai dengan tingkat pendidikan mereka sehingga penjelasan dapat dipa-hami & tujuan yang direncana kan tercapai.
Menjelaskan tentang proses pe-nyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan ba-hasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami.	Agar informasi dapat diterima dengan mudah & tepat sehing- ga tidak menimbulkan kesalah pahaman.
Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien.	Dengan mengetahui prosedur atau tindakan yang akan diala-mi, pasien akan lebih koopera-tif & kecemasannya menurun.
Memberikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk mena-nyakan hal-hal yang ingin dike-tahui sehubungan dengan penyakit yang dialami pasien.	Mengurangi kecemasan & memotivasi pasien untuk koo-peratif selama masa perawat-an atau penyembuhan.
Menggunakan leaflet atau gam-bar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memung-kinkan).	Gambar-gambar atau media cetak seperti leaflet dapat membantu mengingat penje-lasan yang telah diberikan ka-rena dapat dilihat atau dibaca berulang kali.

 

8.    Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : Dalam 1x24 jam kecemasan klien berkurang

KH :klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan dan wajah rileks.

INTERVENSI	RASIONAL
Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut	Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya
Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, damping klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak	Reaksi verbal atau non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah
Hindari konfrontasi	Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerjasama dan mungkin memperlambat penyembuhan
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Berikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat	Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu
Tingkatkan control sensasi klien	Control sensasi klien (menurunkan kekuatan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan serta memberikan respons balik yang positif
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan	Orientasi dapat menurunkan kecemasan
Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan kecemasannya	Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak di ekspresikan
Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat	Member waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk membantu aktivitas serta pengalihan (misal ; membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi
Kolaborasi : Berikan anti cemas, sesuai indikasi, contoh : diazepam	Meningkat relaksasi dan menurunkan kecemasan

 

 

 

 

 

 

 

    XIII.        EVALUASI KEPERAWATAN

NO	Tanggal	Perkembangan
1	16-09-‘14	S : Klien mengatakan sakit kepala yang berada di tengkuk sudah tidak terasa lagi O : Klien tampak ceria, tidak memegangi kepala, RR :18x/ menit, Rileks, dan mampu mengidentifikasi nyerinya. A : Masalah teratasi P : Pertahankan/ hentikan intervensi
2	16-09-‘14	S : Klien mengatakan tidak merasa sesak lagi saat beraktivitas O : tidak ada dispnea, RR : 18x/ menit, nafas tidak pendek dan tidak cepat A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
3	16-09-‘14	S : Klien mengatakan tidak merasa badannya lemas, tidak lelah, sudah melakukan ativitas O : tidak lemah, letih, lesu, toleran terhadap aktivitas, tidak bersikap apatis A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
4	16-09-‘14	S : Klien mengatakan badannya sudah terasa enak dan tidak lemas lagi O : konjungtiva tidak anemis, kuku, membrane mukosa  bibir dan telapak tangan tidak anemis A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
5	16-09-‘14	S : Klien mengatakan perutnya sudah nyaman, tidak mual muntah, nafsu makan bertambah. O : Dispepsia hilang, terjadi peningkatan BB secara bertahap, nafsu makan bertambah A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
6	16-09-‘14	S : Klien mengatakan badan sudah terasa enak, suhu tubuh turun dan tidak mengalami demam O : suhu tubuh dalam batas normal (36,50C), tidak mengalami demam A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
7	16-09-‘14	S : klien mengatakan dirinya sudah tidak mengalami mimisan lagi, badan terasa enak O : tidak ada epistaksis, ekimosis dan petekie berkurang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi
8	16-09-‘14	S : Klien dan keluarganya mengatakan sudah mengetahui penyebab penyakit yang dideritanya O : klien menerima keadaan, tidak apatis, kooperatif terhadap perawat, tidak mengalami disorientasi A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi/ hentikan intervensi