PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN KRONIS
|
No |
Keluhan dalam 3 bulan
terakhir |
Selalu |
Sering |
Jarang |
Tidak Pernah |
|
3 |
2 |
1 |
0 |
||
|
|
A. Fungsi Penglihatan |
|
|
|
|
|
1 |
Penglihatan Kabur |
|
|
|
|
|
2 |
Mata Berair |
|
|
|
|
|
3 |
Nyeri pada mata |
|
|
|
|
|
|
B. Fungsi Pendengaran |
|
|
|
|
|
4 |
Pendengaran berkurang |
|
|
|
|
|
5 |
Telinga berdenging |
|
|
|
|
|
|
C. Fungsi Paru (pernafasan) |
|
|
|
|
|
6 |
Batuk lama disertai keringat malam |
|
|
|
|
|
7 |
Sesak nafas |
|
|
|
|
|
8 |
Berdahak/sputum |
|
|
|
|
|
|
D. Fungsi Jantung |
|
|
|
|
|
9 |
Jantung berdebar-debar |
|
|
|
|
|
10 |
Cepat lelah |
|
|
|
|
|
11 |
Nyeri dada |
|
|
|
|
|
|
E.
Fungsi
Pencernaan |
|
|
|
|
|
12 |
Mual/muntah |
|
|
|
|
|
13 |
Nyeri ulu hati |
|
|
|
|
|
14 |
Makan dan minum berlebihan |
|
|
|
|
|
15 |
Perubahan BAB ( mencret/sembelit) |
|
|
|
|
|
|
F.
Fungsi
Pergerakan |
|
|
|
|
|
16 |
Nyeri kaki saat berjalan |
|
|
|
|
|
17 |
Nyeri pinggang atau tulang belakang |
|
|
|
|
|
18 |
Nyeri persendian/bengkak |
|
|
|
|
|
|
G. Fungsi Persyarafan |
|
|
|
|
|
19 |
Lumpuh/kelemahan pada kaki/tangan |
|
|
|
|
|
20 |
Kehilangan rasa |
|
|
|
|
|
21 |
Gemetar/tremor |
|
|
|
|
|
22 |
Nyeri/pegal pada daerah tengkuk |
|
|
|
|
|
|
H. Fungsi Saluran Perkemihan |
|
|
|
|
|
23 |
BAK berlebihan |
|
|
|
|
|
24 |
Sering BAK malam hari |
|
|
|
|
|
25 |
Tidak mampu mengontol BAK |
|
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
|
Keterangan
: Skor = < 25 : Tidak ada masalah kronis/ringan Skor =
26 – 50 : Masalah Kesehatan kronis sedang Skor = > 51 : masalah Kesehatan Kronis Berat |
______________,________________ Pemeriksa, (_____________________________) |
|||||
