Pengkajian keperawatan

 

PENGAKAJIAN

A.  PENGUMPULAN DATA (PULTA)

1.    Tipe Data

a.    Data subjektif : didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut didapatkan melalui intraksi atau komunikasi dengan klien . Data subjektif sering didapatkan  dari riwatyat kep termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatanya

b.    Data objektif: Data yang dapat di observasi dan di ukur,informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” dan “Smell” dan HT (hearing and touch /taste selama pemeriksaan fisik.

Fokus pengumpulan data meliputi:

a.    Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b.    Pola koping seebelumnya dan sekarang

c.    Fungsi status sebelumnya dan sekarang

d.    Repon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

e.    Resiko untuk masalah potensial

f.     Hal hal yag menjadi dorongan atau menjadi kekuatan klien

 

2.    Karakteristik data

Pengumpulan data klien memiliki karakteristik lengkap,akurat,nyata,dan relevan

a.    Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membatu amsalh klien yang adekuat

b.    Akurat dan Nyata

Pengumpulan data yang nyata dan akurat menghindari salah paham perawat,perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya pa yang di dengar dilihat d,diamati dan di ukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.Dengan adanya catatan perilaku klien yang akurat dan nyata,akan membuat tim pelayanan kesehatan lebih mudah untuk mencari penyabab dari perilaku klien.

c.    Relevan

Pencatatan data yang komperhensif dengan si ngkat dan jelas engan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

 

B.  Sumber Data

1.    Klien

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Untuk kelancaran dalam mendapatkan data yang benar, perawat harus mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan kesulitan klien, jika perawat mendapatkan data atau informasi yang bbeda dari keadaan fisik atau perilaku klien, mak perawat harus mengkonfirmasikan data tersebut kepada sumber yang lain jika diperlukan.

2.    Orang terdekat

Informasi dapat diperoleh dari orang tua,suami/istri,anak/teman klien jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun.

3.    Catatan klien

Catatan klien di tulis oleh anggota tim ksehatan dapat dipergunakan sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan

4.    Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik (fisical examination) dan catatan perekambangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari riwapyat terapis,informasi yang diperoleh adalah hal hal yang difokuskan pada identifikasi patologi dan untuk menentukan rencna tindakan medis

5.    Hasil pemeriksaaan diagnostic

Hasil hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan denganmasalah kesehatan klien.hasaul pemeriksaan diagnostic dapat membantu terapis untuk menegakan diagnose medis.bagi perawat dapat membanu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

6.    Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Anggota im kesehatan lain adalh para personil berhubungan dengan klien dan memberikan tindakan,mengevaluasi,dan mencata hasil pada status klien catatan ksehatan terdahulu dapat.dipergunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana yindakn keperwatan

7.    Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yangtelah meraawat klien sebelumnya agar tercipta kesinambungan dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

8.    Kepustakaan

Untuk memperoleh data klien yang komprehnsif perawat dapt membaca literatur yang berhubungan dengan masalah lien untuk memberikan asuhan keerawatan yang benar dan tepat.

 Metode PULTA

1.      Komunikasi

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan kominikasi. Istilah kominikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut menyangkut keterampilan secara verbal maupun non verbal,empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi terbuka maupun tertututp, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif,diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam PULTA tetapi juga merupakan sesuatu yang sulit untuk di pelajari. Unsur-unsur yang penting dalam menderngarkan secara aktif meliputi:

a.    Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkan dengan yang sedang di pikirkan.

b.    Mengurangi hambatan-hambatan.

c.    Posisi duduk yang sesuai(berhadapan,jarak yang sesuai, cara duduk)

d.    Menghindari terjadinya interupsi.

e.    Mendengarkan penuh dengan perasaan terhada[ setiap yang dikatakan klien.

f.     Memberikan kesempatan untuk istirahat pada klien.

 

2.      Wawancara

Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan

Tujuan wawancara:

a.       mendapatkan informasi yang diperlukan dalam  mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan

b.      meningkatkan hubungan perawat- klien dalam komunikasi

c.       membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisifasi dalam ldentifikasi masalah dan tujuan

d.      menbantu perawat untuk menentukan infestigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian

 

 

 

 

Tahapan wawancara atau komunikasi

1.    Persiapan

membaca status klien,jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa dan memberi  kesempatan  kepada klien kapan mereka sanggup.Hal ini penting sekali,karena klien mempunyai hak dan wewenang untuk dirawat atau tidak (Stunton & Whyburn, 1993)

2.    Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perwat dalam mengawali wawancara adalah memperkenalkan diri:

Nama, status, tujuan, waktu yang di perlukan, factor-faktor yang menjadi pokok penbicaraan.

3.    Isi

Mencakup data-data tentang :

Riwayat penyakit,riwayat kelurga,agama dan budaya

 

Cara mendapatkan data yang baik:

1.    Jaga kerahasiaan

2.    Sebutkan nama

3.    Jelaskan tujuan wawancara

4.    Jaga kontak mata

5.    Usahakan tidak tergesa-gesa

 

Cara mengopbservasi

1.    Pergunakan panca indera

2.    Tunjukan penampilan yang baik

3.    Tunjukan sikap yang baik

Aspek atau pendekatan P.E

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan head to toe (kepala sampai kaki) dan ROS (Review Of System: Fungsi Sistem Tubuh )

 

2. ROS (Review Of System) Sistem Tubuh

Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian system tubuh secara keseluruhan. Informasi yang didapat dari interview dan observasi membantu perawat untuk menentukan system tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Adapun lingkup mayor Body Sistem meliputi (keadaan umum, tanda-tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan (renal), sistem pencernaan, sistem musculoskeletal dan integument dan sistem reproduksi).

a.    Sistem Pernafasan

Meliputi suara nafas, frekuensi, kedalaman, batuk

b.    Sistem Kardiovaskuler

Meliputi frekuensi, ritme, dan kualitas nadi (radialis, brakialis, carotis, femoralis, dan dorsalis pedis), detak di apek, ritme dan suara jantung

c.    Sistem Persyarafan

Staus mental, orientasi (orang, tempat, waktu), reaksi pupil, penglihatan, kemampuan mendengar, merasakan dan membau

d.    Sistem Perkemihan dan Reproduksi

Meliputi adanya pembesaran kandung kemih, perdarahan pada vagina, inkontinensia urine, frekuensi-warna-konsistensi-bau urine

e.    Sistem Pencernaan

Kondisi bibir, lidah, gigi, gusi, adanya suara peristaltic usus, kembung, hemoroid, dll.

f.     Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Kemampuan otot, kemampuan pergerakan (ROM), stabilitas, CRT, Turgor Kulit.

 

Pemeriksaan head to toe

1.      Kepala

Inspeksi : Ukuran,posisi tegak,miring,kedepan, simetris atau tidak simetris bentuk kepala, kesimetrisan muka, tengkorak,warna,dan distribusi rambut, bayangan pembuluh darah, tanda-tanda luka, tumor, tanda lahir,odem,kotor, bersih dan bau

Palpasi : Keadaan rambut mudah dicabut, masa,bengkak, nyeri tekan,lesi, adanya pembulu darah (yang menebal, keras dan nyeri tekan ), kulit kotor, krusta, jamur dan kuman, kulit mengelupas.

Auskultasi : Dengarkan adanya bising kranial, tanyakan apakah klien mendengarkan bising tersebut.

2.      Muka

Simetris tidaknya, adakah sembab, lesi, edema,tumor, pucat, sianosis, ikterus, kemerahan, dan bagaimana ekspresi.

3.      Mata

Insp : kelopak mata simetris, ptosis, sembab, radang, sekret, pakai kacamata, diplopia, fotopobia, luka, perdarahan, pus, bulu pubis, refeks pupil.

Sekret kornea dan konjungtiva, warna, kemerahan bercak kuning pada sklera, pucat, ada pus,

Pergerakan bola mata, simetris, strabismus, adakah medan penglihatan menyempit,.

Palp : tumor, tekanan bola mata kanan dan kiri sama ato tidak, terasa keras, nyeri tekan.

Test ketajaman penglihatan (visus ) mengguanakan kartu snellen pada jarak 6 meter.

Test buta warna mengguanakan gambar angka test buta warna boy

 

4.      Telinga

Insp n palp

Ukuran, bentuk, simetris tdk? Adakah Kotoran, pus/serumen, nyeri, nyeri tekan ? warna, adakah masa / benda asing ? periksa gendang telinga apakah utuh ? perforasi, warna dan  adakah cairan?

Test fungsi pendengaran :  tes bisik/ arloji jika ada garpu talla dapat guanakan test rinne, weber, swabach.

5.      Hidung

Insp : septum hidung simetris, sumbatan, tumor

Warna; purulen, merah ?

Espitaksis? Bersihkah? Ada PCH kah ? lubang hidung apa simetris ?

Mukosa hidung ; lembab/ kering ?

Benda asing, tanda radang, polip, dan daya penghidu.

Palp : adakah tumor ? jk ada kaji konsistensi dan nyeri tekan

6.      Mulut dan farink

Isnp : mukosa mulut kering ato lembat? Ada bau mulut? Adakah sariawan? Gigi lengkap ?

Radang gigi? Adakah gigi palsu? Caries? Bersihkah? Ada plag ? adakah sisa makanan? Abses?

Lidah : apakah kotor, ulkus? Warna lidah, kesimetrisan  lidah? Kehilangan rasa kecap tidak? Adakah tumor? Bengkak? Sekresi? Perdarahan? Abses? Perdarahan gusi?

Periksa tonsil !