INDEK
KATZ
Indeks Kemandirian
Pada Aktifitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : ___________________ Jenis
Kelamin : L
/ P
Usia : ___________________ Register : ___________________
|
SKOR |
KEMANDIRIAN |
NILAI* |
|
A |
Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian |
|
|
B |
Kemandirian dalam semua hal
kecuali satu dari fungsi tersebut |
|
|
C |
Kemandirian dalam semua hal,
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan |
|
|
D |
Kemandirian dalam semua hal,
kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan |
|
|
E |
Kemandirian dalam semua hal,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan |
|
|
F |
Kemandirian dalam semua hal,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan |
|
|
G |
Ketergantungan pada keenam
fungsi tersebut |
|
|
Lain-lain |
Tergantung pada sedikitnya dua
fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,D,E, atau F |
|
Keterangan :
*
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi
aktif. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada
kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
** Cara penilaian : memberikan tanda (√) pada
kolom nilai sesuai dengan skor kemandirian lansia
______________,_____________________
Pemeriksa,
(___________________________________)
