APGAR
LANSIA
Penilaian
Fungsi Sosial Lansia
Nama Klien :
___________________ Jenis Kelamin :
L / P
Usia :
___________________ Register :
___________________
|
NO |
FUNGSI |
URAIAN |
SKORE |
|
1 |
Adaption |
Saya
puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga/teman saat saya kesusahan |
|
|
2 |
Partnership |
Saya
puas dengan cara keluarga/teman membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalahnya kepada saya |
|
|
3 |
Growth |
Saya
puas bahwa keluarga/teman saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktifitas yang baru |
|
|
4 |
Affection |
Saya
puas dengan cara keluarga/teman saya mengekspresikan dan berespon terhadap
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai |
|
|
5 |
Resolve |
Saya
puas dengan keluarga/teman yang mau menyediakan waktu untuk bersama-sama |
|
|
Jumlah |
|
||
Keterangan :
·
Selalu =
2
·
Kadang-kadang = 1
·
Tidak Pernah = 0
______________,_____________________
Pemeriksa,
(___________________________________)
