SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ) Penilaian Untuk Fungsi Intelektual Lansia

 

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

Penilaian Untuk Fungsi Intelektual Lansia

 

Nama Klien   : ___________________              Jenis Kelamin  :  L  /  P

Usia            : ___________________              Register        :  ___________________

 

 

NO	PERTANYAAN	BENAR	SALAH
1	Tanggal berapa sekarang ? (tanggal, bulan, tahun)
2	Hari apa sekarang ?
3	Apa nama tempat ini ?
4	Dimana alamat anda ?
5	Berapa usia anda ?
6	Kapan anda lahir ?
7	Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8	Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ?
9	Siapa nama ibu anda ?
10	Berapa 20 dikurangi 3 ? (dan bilangan yang disebutkan terus dikurangi 3 secara menurun)
Total Skor =

Pfeiffer E (1975)

 

Keterangan :

·         Salah 0-2  = Fungsi intelektual utuh

·         Salah 3-5  = Kerusakan intelektual ringan

·         Salah 6-8  = Kerusakan intelektual sedang

·         Salah 9-10 = Kerusakan intelektual berat

 

 

 

______________,_____________________

Pemeriksa,

 

 

(___________________________________)