BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Berdasarkan pengamatan konsep umum asuhan keperawatan
pada pasien amputasi di Timor Leste di akibatkan karena penyakit DM, akibat
kecelakan lalulintas dan gigitan ular
Amputasi lebih dahulu dikenal dari pada seluruh
prosedur pembedahan lainnya. Pemotongan tangan dan kaki pernah menjadi hukuman
yang bisa dilakukan orang zaman dahulu, yang sesuai dengan peradabannya dan
tetap di lakukan saat ini pada beberapa budaya primitif
Dalam melakukan penanganan perawatan pada kasus ini
perawat melakukan pendekatan dengan mengunakan asuhan keperawatan. Asuhan
keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang di dasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spritual yang komprehensif serta ditunjukan
kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yg mencakup
seluruh siklus kehidupan manusia.
Keperawatan adalah fungsi unik dari perawat membantu
individu sakit atau sehat dalam melaksanakan segala aktivitasnya untuk mencapai
kesehatan atau untuk meninggal dunia dengan tenang yang dapat dapat ia lakukan
sendiri tanpa bantuan apabila cukup kekuatan, harapan dan pengetahuan.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat
perawat.
Perawat adalah sebagai tenaga profesional yang manpu
menberikan asuhan keperawatan dalam bidang kesehatan lainya dalam
menberikan keperawatan pada pasien dengan kasus amputasi.
Tahap proses keperawatan dalam melakasanakan asuhan
keperawatan adalah sebagai beriut: Tahap pengkajian, Tahap diagnosa
keperawatan, Tahap perencanaan, Tahap implementasi, Tahap evaluasi.
Pasien adalah sebagai fokus keperawatan yang menpunyai
kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spritual yang di butukan pendekatan
secara komprensif oleh seluruh tenaga kesehatan.
Berdasarkan data WHO pada tahun 2010 jumlah pasien yang
di amputasi Sementara International memperkirakan bahwa di tahun
2010, jumlah amputasi di seluruh dunia mencapai angka 450 juta.
Menurut Organisasi kesehatan
dunia (WHO) pada tahaun 2011 menunjukan jumlah yang di amputasi di Asia
tenggara terdapat 46 juta.
Menurut demografy healht surfey (DHS) di timor Leste
Jumlah pasien yang di amputasi pada tahun 2010-2012 adalah sbb: 2010 total
pasien 26 kaus (36.1%), total pasien yang di amputasi tahun 2011 adalah 30
orang (41.7)% dan total pasien 2012 jumlah kasus 16 orang (22.2 %).
Menurut data statistik Hosbital Nacional Guido
Valadares total pasien amputasi pada tahun 2010 sampai 2012 baik karena
penyakit diabetes Milites ,penyakit kronis lain dan faktor kecelakan sepeerti
trauma Yang rawat di ruang beda laki dan beda wanita adalah total
kasus 64 orang.
Alasan penulis menggambil judul ini sebagai tugas
akhir dengan tujuan untuk menbantu menciptakan kenyamanan, kesehatan secara
optimal bagi klien yang di amputasi karena semua aktivitas yang butuhkan oleh
klien harus di bantu melalui alat bantu atau memerlukan orang lain untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
B.
Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis
menjawab satu pertanyaan yang di bawah ini .Bagaimana cara
menberikan asuhan keperawatan pada pasien secara utuh ?
C. Tujuan
1.
Tujuan Umum
Untuk menberikan asuhan keperawatan pada pasien
amputasi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang secara utuh dan
komprensif.
2.
Tujuan Khusus
Penulis di harapakan mampu :
a.
Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan amputasi,
b.
Mampu menegakkan diagnosa keperawatn pada pasien dengan amputasi
c.
Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan dan membuat
rasional sesuai dengan intervensi pada pasien dengan amputasi.
d.
Mampu Menimplementasi keperawatan pada pasien dengan amputasi
e.
Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan terhadap
pasien amputasi
f.
Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada A.X .N
dengan amputasi.
g.
Mampu menjelaskan kesenjangan antra konsep teori dengan kasus nyata.
D.
Manfaat
1. Bagi dunia
keperawatan
Hasil KTI ini di harapkan
dapat menambah pengetahuan di bidang keperawatan, sekaligus sebagai motivasi
untuk perawat atau mahasiswa keperawatan dalam mengetahui pengelolaan asuhan
keperawatan terutama pada kasus Amputasi.
2. Bagi
Institusi Pendidikan
Sebagai literatur atau bahan bacaan bagi mahasiswa/i UNTL
tentang masalah amputasi, sebagai bahan referensi bagi peserta didik
berikutnya.
3. Bagi Rumah
Sakit
Sebaga pedoman dalam melaukan asuhan keperawatan
terutama pada kasus Amputasi, karena masih terdapat kecenderungan terhadap
proses
keperawatan
yang dinilai kurang baik di rumah sakit HNGV sehingga dengan adanya
penerapan ini dapat membantu dalam pengembangan asuhan keperawatan dengan baik
di masa yang akan datang.
4.
Bagi Penulis
Untuk meningkatkan pengetahuan dan pengalaman serta
pengalaman dalam pengelolaan kasus atau asuhan keperawatan pada pasien
dengan Amputasi dalam melakukan asuhan keperawatan
pada semua paisen dengan masalah Amputasi.
5.
Bagi keluarga pasien
Menbantu keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan
pada klien,sebagai suatu pengetahuan bagi keluarga dapat menghindarkan suatu
kecelakan dan menperhatikan anggota keluarga
6.
Bagi Klien
Mendapatkan terapi dan asuhan keperawatan secara
komprensif sesuai dengan kondisinya.
E. Ruang Lingkup Penulisan
Dalam Karya tulis ini penulis hanya membahas
tentang konsep teori dan kasus Asuhan keperawatan pada klien
dengan Amputasi sebagai tugas akhir.
F.
Metode Penulisan Dan Teknik
Pengumpulan Data
1. Metode
Pengumpulan Data
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan KTI ini adalah
kualitatif berbentuk diskritif untuk mengambarkan suatu keaadaan secara objektif dengan
pendekatan proses keperawatan yaitu pengkajian keperawatn, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan.
2. Teknik
Pengumpulan Data
Teknik pungumpulan data yang digunakan adalah teknik
wawancara
yaitu : mendiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan data
dasar pemerisaan fisik: pemeriksaan yang di gunakan di mulai dari kepala sampai
ujun kaki untuk mengetahui data dasar masalah keperawatan.
Kolaborasi dengan team medis lain: untuk menberi tindakan keperatan
dan menberikan obat sesuai dengan indikasi.
observasi, dan
study dokumentasi
: untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan sebagai data dasar
keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Konsep Penyakit
1.
Defenisi
Amputasi berasal dari kata ”Amputation” yang berarti
sayatan keliling dan kata ”Amputare” yang berarti potong atau pemisahan
anggota badan atau bagian lain dengan pembedahan. (dr. Hendra T
Laksman, 2000).
Amputasi adalah pengangkatan melalui bedah traumatik
pada tungkai (Doenges, 2000). Dalam kamus kedokteran Dorland, amputasi adalah
memotong atau memangkas, pembuangan suatu anggota badan.
Amputasi adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat
menetap pada tubuh (R. Sjamsu Hidayat, 1997).
Amputasi adalah: sebagai tindakan memisahkan bagian
tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Kegiatan amputasi merupakan
tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti sistem integumen, sistem
saraf, sistem muskuloskeletal dan system kardiovaskuler. Lebih lanjut ia dapat
menimbulkan masalah psikologis bagi pasien berupa penurunan citra- diri
(Harnawatiaj, 2008).
Jadi Amputasi berasal dari kata “amputare” yang kurang
lebih diartikan “pancung”. Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan
bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas.
2.
Klasifikasi
Jenis Amputasi yang dikenal adalah
1)
Amputasi terbuka
Dilakukan untuk infeksi berat, yang meliputi pemotongan tulang dan
jaringan otot.
2)
Amputasi tertutup
Menutup luka dengan flap kulit yang dibuat dengan memotong tulang
kira-kira 2 inci lebih pendek dari pada kulit dan otot.
Berdasarkan pelaksanaan Amputasi, dibedakan menjadi :
1)
Amputasi selektif/terencana
Amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan
mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus. Amputasi
dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir
2)
Amputasi akibat trauma
Merupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan tidak di
rencanakan. Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi amputasi
serta memperbaiki kondisi umum klien.
3)
Amputasi darurat
Kegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim kesehatan. Biasanya
merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada trauma dengan
patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang luas.
3.
Etiologi
a.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tindakan amputasi,
antara lain :
1)
Trauma
2)
Penyakit arteri perifer kronis
3)
Frosbite
4)
Kanker tulang
5)
Infeksi berat (gangrene gas osteomielitis)
b.
Tindakan amputasi dapat dilakukan pada kondisi seperti
fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin di perbaiki, kehancuran
jaringan kulit yang tidak mungkin di perbaiki, gangguan vaskuler/sirkulasi pada
ekstremitas yang berat, infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke
anggota tubuh lainnya, adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi
secara konservatif, deformitas organ ( Harnawatiaj, 2008).
c.
Indikasi utama bedah amputasi adalah karena :
1.
Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada orang tua,
sepertiklien dengan artherosklerosis, Diabetes Mellitus
2.
Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan, thermal
injury seperti terbakar, tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti pagets
disease dan kelainan kongenita
4.
Tanda Dan Gejala
1)
Nekrosis jaringan
2)
Fraktur tulang yang tidak dapat tertolong lagi
3)
Pertumbuhan sel yang abnormal (hiperplasia jaringan).
5.
Anatomi Fisiologi
A. Anatomi
Secara anatomis kaki bisa dibagi menjadi tiga bagian yaitu : – kaki
bagian belakang (hindfoot) – kaki bagian tengah (midfoot) – kaki
bagian depan (forefoot) 1. Kaki bagian belakang Persendian yang masuk
pada bagian ini adalah: Talocruraljoint (ankle joint) Sendi ini merupakan
modifikasi hinge joint. Dibentuk oleh ujung distal tibia, fibula dan talus
(trochlea tali). Ujung distal tibia dan fibula membentuk bangunan
B. Fisiologi
Fungsi lutut sendiri bersifat sangat penting pada manajemen rehabilitasi
dengan penggunaan prostetik sehingga setiap usaha selalu dibuat untuk
menyelamatkan lutut.Amputasi bawah lutut merupakan suatu prosedur rekonstruktif
yang memerlukan perhatian yang cermat terhadap detail tekniknya. Level ini
dipilih berdasarkan ketersediaan jaringan yang sehat termasuk pemahaman potensi
penyembuhan dari alat gerak yang iskemi. Sisi pemotongan adalah level dimana
terdapat cukup jaringan lunak untuk menghasilkan puntung yang dapat sembuh
dengan baik dan mempunyai toleransi terhadap prostetik. Panjang puntung
sebaiknya dipertahankan setinggi hingga pertemuan 1/3 tengah dan bawah tibia
-fibula. Amputasi diantara bagian ini dan sendi pergelangan kaki dihindari
karena adanya kesulitan penutupan jaringan lunak yang baik. Jika disfungsi
lutut yang signifikan timbul, amputasi very short below knee merupakan
kontra indikasi dan lebih di sarankan untuk dilakukan amputasi dengan level knee
disarticulation atau amputasi
|
|
6.
Patofisiologi
Dilakukan sebagian kecil sampai dengan sebagian besar dari tubuh, dengan
dua metode :
a.
Metode terbuka (guillotine amputasi). Metode ini digunakan pada klien
dengan infeksi yang mengembang. Bentuknya benar-benar terbuka dan dipasang
drainage agar luka bersih, dan luka dapat ditutup setelah tidak terinfeksi.
b. Metode
tertutup (flap amputasi) Pada metode ini, kulit tepi ditarik pada atas ujung
tulang dan dijahit pada daerah yang diamputasi.
c.
Tidak semua amputasi dioperasi dengan terencana, klasifikasi yang lain
adalah karena trauma amputasi
7.
PATHWAYS
8.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan
tergantung pada kondisi dasar perlunya amputasi dan digunakan untuk menentukan
tingkat yang tepat untuk amputasi.
1. Foto Rontgen : Untuk
mengidentifikasi abnormalitas tulang
2. CT Scan
: Mengidentifikasi
lesi neopalstik, osteomfelitis, pembentukan hematoma
3. Angiografi dan
pemeriksaan aliran darah : Mengevaluasi perubahan sirkulasi perfusi jaringan dan
membantu memperkirakan potensial penyembuhan jaringan setelah amputasi.
4. Kultur luka : Mengidentifikasi
adanya infeksi dan organisme penyebab
5. Biopsy : Mengkonfirmasi
diagnosa benigna maligna
6. Led: Peninggian
mengidentifikasi respon inflamasi
7. Hitung darah
lengkap/diferensial : Peninggian dan perpindahan ke kiri di duga proses
infeksi
9.
Penatalaksanaan Amputasi
Amputasi selesai bila sudah di pasang protesis yang baik, perawatan post
Amputasi ada 2 cara :
a.
Rigid Dressing Yaitu menggunakan plester of paris di pasang di kamar
operasi keuntungan dari cara ini adalah bisa mencegah edema, mengurangi nyeri
dan mempercepat posisi berdiri, mobilisasi segera setelah luka sembuh dan
mature 2-3 minggu, dressing di buka pada hari ke 7, ke 10 post operasi
b. Soft
Dressing Yaitu bila ujung stump di rawat secara konvensional, semua tulang yang
menonjol di beri bantalan yang cukup, drain di cabut setelah 48 jam, jahitan di
bukan pada hari ke 10-14 post operasi. Amputasi di atas lutut penderita supaya
tidak meletakkan bantal di bawah sturup .
10. Komplikasi
Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi, dan
kerusakan kulit. Karena ada pembuluh darah besar yang di potong, dapat terjadi
perdarahan Infeksi merupakan infeksi pada semua pembedahan; dengan peredaran
darah buruk atau kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, risiko infeksi
meningkat. Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat protesis dapat
menyebabkan kerusakan kulit.
Komplikasi pasca operasi utama adalah infeksi, hemoragi,
kontraktur, emboli lemak dan sensasi phantom Masalah nyeri phantom kadang sukar
diatasi. Setelah amputasi selalu terdapat perasaan bagian ekstremitas yang
hilang masih ada, dan setiap penderita akan mengalaminya. Sebagian penderita
merasa terganggu sedangkan sebagian lagi merasakannya sebagai nyeri.
B.
Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan
yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan
Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan
dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
A.
Pengkajian
Pengkajian
adalah upaya mengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien
baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup
tiga kegiatan, yaitu Pengumpulan Data, Analisis
Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
1.
Pengumpulan Data atau Identitas atau biodata
a.
Identitas : Identitas klien mencakup : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, nomor medik, status,diagnosa
medis, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian dan alamat.
b.
Identitas penanggung jawab meliputi :
nama, umur, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien dan alamat.
c.
Keluan
Utama :
Keluhan utama
merupakan keluhan pasien yang bersifat
subyektif pada saat dikaji. biasanya keluhan utama yang dirasakan klien adalah
nyeri daerah luka amputasi,
alasan Masuk
Perawatan mengambarkan tentang hal-hal yang menjadikan pasien di bawa ke rumah
sakit dan dirawat.
d.
Riwayat penyakit sekarang : Bagian ini
menguraikan keluhan pertama yang muncul secara kronologis meliputi faktor yang
mencetuskan memper inginkan gejala, kualitas, lokasi penyebaran, upaya yang
dilakukan serta waktu dirasakannya keluhan, durasi dan frekuensi. Dengan menggunakan
alat bantuyang mencakup PQRST :
P = Provokative palliative Merupakan hal atau faktor
yang pencetus terjadinya penyakit, hal yang memperberat atau memperingan,
nyeri yangdirasakan biasanya bertambah bila klien berjalan,
Q = Quality Quantity Qualitas dari
suatu keluhan
Atau penyakit
yang dirasakan.
R = Region
Radition,
Region adalah
daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan
S = Skala
Quantity Region Radition Scale.
T = time; yaitu kapan mulai
muncul dan berapa lama berlangsungnya
2. Riwayat penyakit dahulu : Pada tahap ini
dikaji mengenai latar belakang kehidupan klien sebelum masuk rumah sakit yang
menjadi faktor predisposisi seperti riwayat bekerja mengangkat benda-benda
berat, tanyakan juga tentang riwayat penyakit menular dan atau penyakit
keturunan.
3.
Riwayat Penyakit Keluarga : Pada tahap ini
dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah dalam keluarga yang mengalami
penyakit sama dengan klien saat ini dan atau riwayat penyakit keturunan.
4. Pemeriksaan
Fisik ( Dari kepala sampai ujung Kaki ) dengan
menggunakan IPPA : Terdapat 4 teknik pengkajian yang secara universal
diterima untuk digunakan selama pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi. Teknik-teknik ini digunakan sebagai bingkai kerja yang
menfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan penciuman.
Pemeriksaan Fisik Meliputi :
a.
Keadaan umum: Kaji tingkat
kesadaran GCS kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji Nevrus I-XII gangguan
penlihatan, gangguan ingatan Mengkaji tanda-tanda vital.
b. Kesadaran: Bisa
composmentis sampai mengalami penurunan kesadaran kehilangan sensasi, susunan
saraf dikaji I-XII gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun
dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital
biasanya melebihi batas normal.
c.
Vital sign : untuk mengetahui tanda-tanda
vital mislanya suhu,tekanan darah,nadi,pernapasan.dan sebagainya.
d.
Kepala
1)
Inspeksi: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut pada kulit kepala.
2)
Palpasi: Keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala
massa, pembengkakan, nyeri tekan
e.
Mata
1) Inspeksi:
Bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata membuka, konjungtiva
dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata,
lapang pandang (visus).
2) Palpasi:
Tekanan bola mata, nyeri tekan.
f.
Telinga
1) Inspeksi:
Telinga luar (bentuk, warna, masa).
2) Palpasi:
Jaringan lunak, jaringan keras, tragus.
g.
Hidung dan sinus-sinus
1) Inspeksi:
Bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung.
2) Palpasi:
Bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus frontalis.
h.
Mulut dan Faring
1) Inspeksi:
Bibir, gigi dan gusi, bau mulut atau kebersihan, lidah, selaput lendir mulut,
faring.
2) Palpasi:
Pipi, palatum, dasar mulut, lidah.
i.
Leher
1) Inspeksi:
Bentuk kulit, tiroid.
2) Palpasi:
Kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea.
j.
Pengkajian Dada dan Paru-Paru
a.
Inspeksi: Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit.
b. Palpasi:
Keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, masa, peradangan, kesimetrisan ekspansi,
vibrasi yang dapat teraba.
c.
Perkusi: Bunyi perkusi paru normal disebut sonor.
d. Auskultasi:
Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura menggunakan stetoskop.
k. Pengkajian Sistem
Kardiovaskuler
1) Inspeksi: Ketidaknormalan
denyut atau dorongan
2) Palpasi:
Meraba area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi.
3) Perkusi:
Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
4) Auskultasi:
Mendengar detak jantung, bunyi jantung dapat didiskripsikan dengan “lup” “dup”.
l.
Pengkajian Abdomen
1) Inspeksi:
Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan abdomen, kontur permukaan abdomen, adanya
retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan.
2) Palpasi:
bentuk, ukuran, konsistensi organ, dan struktur di dalam abdomen.
3) Perkusi:
mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau masa di dalam abdomen.
4) Auskultasi:
mendengar dua suara abdomen yaitu bising usus (peristaltic).
m.
Pengkajian Alat Kelamin
a.
Alat Kelamin Pria
1) Inspeksi:
Rambut pubis, penyebarannya dan pola pertumbuhannya, kulit, ukuran, adanya
kelainan lain yang tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan
bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau nodular.
2) Palpasi:
Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan adanya cairan kental yang keluar, palpasi
skrotum dan testis, perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya.
Testis normal (teraba elastic, licin, tidak ada benjolan atau masa). Palpasi
epididimis dari pucuk testis kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran
sperma yang terasa lebih keras daripada epididimis.
b.
Alat Kelamin Wanita
1) Inspeksi:
Amati rambut pubis, distribusi dan jumlahnya, amati kulit dan area pubis, buka
dan amati labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uretra.
2) Palpasi:
Meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Palpasi serviks dan
perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan.
n.
Pengkajian Sistem Muskuloskeletal (Otot, Tulang dan
Persendian)
1)
Otot
a.
Inspeksi: Ukuran, amati otot dan tendon.
b.
Palpasi: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).
2)
Tulang
a.
Inspeksi: Amati susunan tulang dan deformitas
b. Palpasi:
Edema atau nyeri tulang.
3)
Persendian
a.
Inspeksi: Amati untuk mengetahui adanya gangguan persendian.
b. Palpasi:
Nyeri tekan, gerakan, bengkak, krepitasi, dan nodular.
5.
Pengkajian
Fungsional
a.
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat : Pada pasien
dengan kasus amputasi jadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan tentang dampak amputasi sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya
penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.Bagaimana ekspresi hati dan
perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien,
stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman,
b. Pola
Istirahat Dan Tidur : Mengkaji waktu mulai tidur, waktu
bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis
obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
c.
Aktivitas Lain : Klien mudah
mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan
aktivitas sehari-hari secara maksimal. Gejala : kelelahan ektremitas,
kelemahan, malaise. Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang.
d. Pola
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi: Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu
makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia.
e. Pola
Eliminasi: Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi,
Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang
dialami klien ?
f. Pola kebersihan
diri-Personal Hygiene : Mengkaji status kebersihan mulai rambut
hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku.
g. Pola
hubungan dan peran : Gejala : kesulitan menentukan
kondisi.Tanda : Tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran
h. Pola
persepsi : Dan konsep diri : Adanya perubahan fungsi dan
struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran
diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).
i.
Pola seksual : Dan
reproduksi.:
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi,
serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.Gejala : Penurunan
libido, amenorea, infertilitas.
j.
Pola tata nilai dan kepercayaan : Adanya
perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta amputasi dapat
menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah
klien.
6.
System persarafan.
a. Nevrus
1 (1) Olfaktori (penciuman)
b. Nevrus
II (2) Optic (penglihatan)
c.
Nevrus III (93) Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi
pupil)
d. Nevrus IV(4)
Trokhlear (gerak bola mata ke atas ke bawah)
e. Nevrus
V (5) Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahan
f. Nevrus VI(6)
Abdusen (gerak bola mata menyamping
g. Nevrus
VII (7) Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)
h. Nevrus
VIII (8) Oditori (pendengaran)
i. Nevrus
IX (9) Glosovaringeal (gangguan pengecapan,
kemampuan menelan, gerak lidah)
j. Nevrus X
Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)
k. Nevrus
Asesori (gerakan kepala dan bahu)
l. Nevrus XII
Hipoglosal (posisi lidah)
7. Pemeriksaan penunjang: Amputasi,
pemeriksaan itu antara lain :
a. Kultur luka
untuk mengidentifikasi adanya infeksi dan mikroorganisme
b. CT Scan,
mengidentifikasi adanya tumor, ostemelitis dan haematum
c. X- Ray
mengidentifikasi kelainan tulang
d. Biopsi untuk
menguatkan dugaan adanya benigna. maligna
e. Angioprafi,
mengevaluasi perubahan dalam sirkulasi dan perfusi jaringan
f. Hitung darah
lengkap/diferensial : peninggian dan ”perpindahan ke kiri” diduga proses infeksi.
Data-data yang perluh dikaji adalah.
Data subjekif, yaitu data
yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya;
nyeri, immobolisasi,
malu terhadap teman-temannya, gangguan cittra tubuh,
Data Objektif, yaitu data
yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh,
tekanan
darah, serta warna kulit.Aktivitas/Istirahat,
gejala : Keterbatasan activitas
dan istirahat actual atau antisipasi yang dimungkinkan
oleh
kondisi/amputasi , Integritas ego tanda: ansietas,
ketakutan, peka, marah,
ketakutan, menarik diri, keceriaan berdaya, gejala
Masalah tentang
antisipasi perubahan pola hidup, situasi financial,
reaksi orang lain
perasaan putus asa, tidak berdaya.Interaksi
Sosial,gejala: Masalah
hubungan dengan penyakit atau kondisi pengkajian data
dasar.
B.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar
pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat, Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari
daftar NANDA: Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk
masalah risiko
1. Gangguan
mobilitas fisik Berhubungan dengan : Kehilangan
integritas struktur tulang, terapi pembatasan gerak , kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan fisik , tidak nyaman nyeri
2. Defisit
perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi,
hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO : ke tidak
mampuan untuk mandi, ke tidak mampuan untuk berpakaian, ke tidak mampuan untuk
toileting
3. Nyeri akut berhubungan
dengan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS : Laporan secara verbal
DO : Posisi untuk menahan nyeri
a.
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
b. Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
c.
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah
ke kaku)
d. Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
4. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan : Faktor
mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas
fisik ,Gangguan pada bagian tubuh, kerusakan
lapisa kulit (dermis) , gangguan permukaan kulit (epidermis)
5. Intoleransi
aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring
atau imobilisasi, Kelemahan menyeluruh, Ketidak seimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
C.
Intervensi Keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih
dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil
yang di harapkan (Gordon, 1994)
Rencana Keperawatan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi |
Rencana keperawatan |
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
|
1. Gangguan
mobilitas
fisik Berhubungan dengan : v Kehilangan
integritas struktur tulang v Terapi
pembatasan gerak v Kurang
pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik v Tidak
nyaman, nyeri |
NOC : v Joint
Movement : Active v Mobility
Level v Self care
: ADLs v Transfer
performance Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil: v Klien
meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas v Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah v Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) |
NIC : Exercise
therapy : ambulation § Monitoring
vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan § Konsultasikan
dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan § Bantu klien
untuk menggunakantongkat berjalan § Ajarkan
pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi § Kaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih
pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri sesuai kemampuan § Dampingi
dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan |
|
3. Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan,muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidak mampuan untuk ber pakaian,ketidakmampuan
untuk makan, ketidak
mampuan untuk toileting |
NOC : v Self care
: Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil: v Klien
terbebas dari bau badan v Menyatakan
kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat
melakukan ADLS dengan bantuan |
NIC : Self Care
assistane : ·
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri. ·
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting
dan makan. ·
Sediakan bantuan Sampai klien mampu Secara utuh untuk melakukan
self-care. ·
Dorong klien untuk mela kukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ·
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya. ·
Pertimbangkan usia klien jika mendorong Pelak sanaan
aktivitas Sehari -hari.
|
|
3. Nyeri akut
berhubungan dengan: Agen injuri
(biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: v Laporan
secara verbal DO: v Posisi untuk
menahan nyeri v Tingkah laku
berhati-hati v Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) v Terfokus pada
diri sendiri v , penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan) v Perubahan
autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) v Tingkah laku:
Perubahan dalam nafsu makan dan minum |
NOC : v Pain
Level, v pain
control, v comfort
level Setelah
dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil: · Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) · Melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri · Mampu
mengenali nyeri
(skala,intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) · Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang · Tanda
vital dalam rentang normal · Tidak
mengalami Gangguan tidur |
NIC : § Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif ter masuk
lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi,kualitas, dan faktor
presipitasi § Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Bantu
pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan § Kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan § Kurangi
faktor presipitasi nyeri § Kaji tipe
dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri: § Tingkatkan
istirahat § Berikan
informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi Ketidak
nyamanan dari Prosedur · Monitor
vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali |
|
4, Risiko
gangguan integritas kulit Faktor-faktor
risiko: Eksternal : v Hipertermia
atau hipotermia v Substansi
kimia v Kelembaban
udara v Faktor
mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) v Immobilitas
fisik v Radiasi v Usia yang
ekstrim v Kelembaban
kulit v Obat-obatan v Ekskresi dan
sekresi Internal : v Perubahan
status metabolik v Tulang
menonjol v Defisit
imunologi v Berhubungan
dengan dengan perkembangan v Perubahan
sensasi v Perubahan
status nutrisi (obesitas, kekurusan) v Perubahan
pigmentasi v Perubahan
sirkulasi v Perubahan
turgor (elastisitas kulit) Psikogenik |
NOC : - Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes - Status
Nutrisi - Tissue
Perfusion:perifer - Dialiysis
Access Integrity Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak
terjadi dengan kriteria hasil: v Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan v Melaporkan
adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan v Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang v Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami v Status
nutrisi adekuat v Sensasi
dan warna kulit normal |
NIC : Pressure
Management § Anjurkan
pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar § Hindari
kerutan padaa tempat tidur § Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering § Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor
kulit akan adanya kemerahan § Oleskan
lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor
status nutrisi pasien § Memandikan
pasien dengan sabun dan air hangat § Gunakan
pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton) § Inspeksi
kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien. § Jaga
kebersihan alat tenun § Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin § Monitor
serum albumin dan transferin |
|
Intoleransi
aktivitas Berhubungan dengan : ·
Tirah Baring atau imobilisasi ·
Kelemahan menyeluruh ·
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup
yang dipertahankan. DS: ·
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ·
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : ·
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ·
Perubahan ECG : aritmia, iskemia |
NOC : v Self Care
: ADLs v Toleransi
aktivitas v Konservasi
eneergi Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil : v Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri v Keseimbangan
aktivitas dan istirahat |
NIC : v Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v Kaji
adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v Monitor
nutrisi dan sumber energi yang adekuat v Monitor
pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v Monitor
respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) v Monitor
pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat. v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas v Bantu
pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan |
D.
Implementasi
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai
berikut :
Tahap 1 : persiapan Tahap awal tindakan keperawatan
ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang di indentifikasi pada tahap
perencanaan.
Tahap 2 : intervensi Focus tahap pelaksanaan tindakan
perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan
meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan
harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan.
E.
Evaluasi Keperawatan
Menurut Hidayat, ( 2002 hal 41) Evaluasi adalah fase akhir dari proses keperawatan.
Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati
dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan, disamping
itu evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai
kriteria tertentu yang memberikan tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai
sebagian.
Terdapat 2 tipe dokumentasi evaluasi yaitu
1. Evaluasi
formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera dan evaluai sumatif yang
merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada
waktu tertentu.
2. Evaluasi
sumatif dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai berikut :
S : Respon
Subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O : Respon objektifklien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
: Analisa ulang atas subjektif dan objektifuntuk
menyimpukan apakah masalah masih tetap atau muncul. Masalah baru ataudata yang
kontradiksi dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindak lanjut
berdasarkanhasil analisa pada respon klien (Hidayat, 2002 :
41).
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
1.
Identitas
a.
Identitas pasien
Nama
: A. X. N
Umur
: 15 thn
Jenis
kelamin
: Laki-laki
Status
: pelajar
Pekerjaan
: -
Pendidikan
: SMP
Agama
: Katolik
Alamat
: ossu
Tanggal
masuk :
19-11-2012
Tanggal Pengkajian : 21 / 11 / 2012.
Diagnosa medis: Bilateral Fraktur of distal Tibia
(Amputation)
b. Identitas
penanggung jawab
Nama
: Nyona Maria Soares
Umur
: 56 Thn
Pendidikan : -
Hubungan : Ibu
kandung
Agama
: Katolik
Alamat
: Viqueque
Ossu
2.
Keluahan utama :
Pasien menyatakan nyeri pada daerah Amputasi
3.
Riwayatat penyakit sekarang
Pada taggal 15 November 2012 tepat pukul 05 : 00 Otl
pasien berangkat ke Baucau naik truk (buskolante) di tengah perjalanan pasien
tiba-tiba jatuh dari truk pada kedua kaki bagian tibia mengalami fraktur
setelah itu pasin langsung dibawah ke rumah sakit referal Baukau untuk
melakukan terapi dan tiba di rumah sakit baukau sekitar jam 08 :30 otl setelah
tiba di rumah sakit pasien dalam keadaan tidak sadar dan mendapatkan
terapi IVF RL 500 Ml per jam dan mendapt kan tramal 1 gr im kemudian dokter menyatakan
kedua kaki harus di amputasi maka keluarga pasien tidak setujuh atas permita
dokter maka pasien keluar sekitar jam 11 : 00 ke rumah sakit Laleia untuk
melakukan terapi selanjut dan ia tiba di rumah sakit Laleia sekitar pukul 14
:15 dan ia rawat di rumah sakit laleia selama 3 hari kaki bagian sinextra
kelihatan warna hitam,
kemudian pasien di rujuk ke rumah sakit HNGV pada tanggal 19-11-2012
sekitar pukul 13: 00 dan tiba Emeregensi tepat pukul 15: 20 Otl dengan
tanda-tanda vital :
a) Bp
: 110/ 65 Mmhg
b) Pulse
: 95 x/ mt
c) Spo2
: 100 %
d) Suhu
: 36.5 0 c
Mendapatkan terapi :
1) Ceftriazone
1 gr IV Tid
2) Metronidazole
500 mg Po Bid
3) Tramadol 50
mg IV Tid
4) Prometazine
25 mg po bid
Dan saat itu melakukan pengkajian terdapat
penbenkakan, pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan nyeri bertambah
apabila di gerakan atau saat melakukan mibilisasi, dengan intensitas nyeri provokatif
: Nyeri karena kecelakaan lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi
masih bisa di kontrol, region: lokasi extremitas bawah bagian
kanan dan kiri, skala 8, time : pada saat jatuh
kecelakaan sampai sekarang.
Kemudian pasien di bawah ke ruang bedah
laki tepat pukul 20:10 dengan diagnosa bilatreral of distal dengan
keluhan nyeri pada daerah fraktur dan terpasang IVF RL 500 Ml per jam kemudian
pasien langsung di NPO.Tanggal 19-12-2012 tepat pukul 10:20 pasien di bawah ke
OT untuk melakukan Amputasi dengan terpasang IVF Rl 500 CC, balik dari OT tepat
pukul 12:30 pasien kembali dari OT untuk melakukan terapi selangjutnya dengan
tanda-tanda vital :
a)
Bp : 126/ 72 Mmhg
b)
Pulse : 127 x/ mt
c)
Spo2 : 98 %
d)
Suhu : 36.3 0
c
4.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami masalah
kecelakan yang seperti di alami oleh pasien, Klien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap obat- obatan dan tidak pernah di rawatdi rumah sakit, dan
tidak pernah menderita penyakit menular, hanya mengalami penyakit ringan
seperti, diare, demam, batuk, dan sakit kepala. Menurutnya ini
merupakan pertama kali ia di rawat di Rumah sakit HNGV.
5.
Riwat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang
mengalami masalah kecelakan seperti di alami oleh pasien, dan juga tidak pernah
dirawat di rumah sakit dengan penyakit menular seperti TB, HEPATITIS, Dan
lainya.
6.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan umum : pasien tampak lemah,Gelisa
b.
Kesadaran : Somnolen, GCS ;11(E =
4, V = 5, M = 2 ).
c.
Vital sign :
1) Bp : 119/ 5
mmHg
2) S
: 36, 50C
3) RR : 17 x/mnt
4) N : 95
x/mnt
5) Spo2: 100 %
d.
Kepala :
Bentuk kepala mesochepal (tidak ada kelainan), kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe. tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah di
cabut.
e.
Mata
Mata klien simetris, kelopak mata tidak ada benjolan,
saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan bola mata klien dapat
mengikuti arah, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil simetris antara
kanan dan kiri, lapang pandang mata klien, klien bisa menbaca dan klien
mengatakan tidak mempunyai keluhan pada daerah mata klien.
f.
Telingga
Keadaan telinga klien simetris, terdapat seruman
dengan warna kuning kecoklatan, tidak terdapat cairan yang keluar dari
telinga, tidak terdapat tanda tanda peradangan pada telinga klien, fungsi
pendengaran klien masih baik, klien tidak memakai alat bantu
pendengaran.dan klien tidak memiliki gangguan pada sistem pendengaran.
g.
Hidung
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat lesi dan Benkak tidak terdapat nyeri tekan.
h.
Mulut dan gigi
Inspeksi
a.
Tidak ada gigi yang tangal, carries gigi,
b. Mulut berbau
seperti ureum.
c.
Mukosa bibir kering
i.
Leher
Tidak terdapat benjolan atau bekas luka dan tidak
terdapat penbesaran klenjar tiroid dan terdapat arteri jugularis
j.
Thoraks
1.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi : Ictus
Kordik kuat dan terangkat
Perkusi : Redup,batas pada iga ke-2
Auskultasi : bunyi jantung S1 (Lup) dan S2
(Dub), tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Frekuensi denyut apical 80
X/menit, nadi 80 X/menit, irama jantung teratur
2.
Paru-paru
Bentuk dada klien simetris antara kanan dan kiri,
jalan nafas klien efektif, suara nafas vesikuler, irama nafas teratur, klien
menggatakan tidak mempunyai penyakit sesak nafas, klien tidak menggunakan alat
bantu pernafasan, RR : 21 X/menit. Saat di auskultasi didapatkan hasil suara
ronchi (Negatif), wheezing (Negatif), stridor tidak terdengar.
k.
Abdomen
Ispeksi : bentu
abdomen datar, Tidak ada Bekas Luka atau bekas operasi
Palpasi : Tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising
usus normal atau positif 18x/menit
l.
Genitalia : Tidak dapat dilakukan
m.
Ekstremitas
1.
Superior(Ekstremitas bagian atas) : Tidak
terdapat luka atau bekas luka pada kedua lengan atas, kekuatan otot
normal 5/5, Fleksi dan ekstensi normal.
2.
Inferior(ekstremitas bagian bawah) : pada kaki
bagian sinestra di amputasi dan bagian desktra terpasang gips, dan terdapat
penbenkakan dan pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan nyeri bertambah
apabila di gerakan atau saat melakukan dressing dan saat melakukan pengkajian
skala nyeri 8, sangat nyeri saat beraktivitas dengan intensitas nyeri
provokatif : Nyeri karena kecelakaan lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi
masih bisa di kontrol, region: lokasi extremitas bawah bagian kanan dan kiri.
7.
Pengkajian fungsional
a.
Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan: Pasien
menyatakan bahwa menurutnya kondisi kesehatan masih belum membaik, dan
saat ini masih mendapatkan perawatan dari rumah sakit.
b.
Pola istrihat dan Tidur :
1. Sebelum
sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 10:00 dan
bangun jam 07:00 dengan kualitas tidur nyenyak, dan siang hanya istrihat ringan
selama 1 jam per hari kadang tidak istrihat.
2. Selama sakit
Pasien mengatakan susah tidur dan sering
terbangun pada malam hari Karena nyeri amputasi kadang ia tidak tidur kadan ia
tidur jam 03:00 pagi Otl dan susah istrihat pada siang hari, dan kelihatan
pasien putus asa, malu sama teman-temannya.
c.
Pola aktivitas dan latihan
1. Sebelum
sakit
Pasien menyatakan melaksanakan tugas sebagai
siswa dan menbantu orang tua di rumah atau di kebung dengan baik di dalam
keluarga.
2. Selama sakit
Pasien
mengatakan selama ini tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa, karena kedua kakinya tidak bisa di mobilisasi dan
pasien hanya berbaring di tempat tidur, sehingga dalam melaksanakan
aktivitas dan pemenuhan kebutuhan biopsikososial hanya dibantu oleh perawat dan
keluarganya, dan kelihatan pasien tidak nyaman, intoleransi aktivitas,
penurunan kekuatan otot dengan glasgow coma scale : respon mata 4, respon
verval: 5, respon motorik: 2 total GCS : 11.
d.
Pola nutrisi
1.
Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit,
dapat makan dengan baik dengan frekuesnsi yaitu 3x sehari dengan menu nasi,
jagung, ubi kayu, dan sayur-sayuran dengan porsi 1 piring dihabiskan dan minum
air putih 1 aqual ( isi 1500ml / hari ).
2.
Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa setelah jatuh dari kecelakan,
pada hari pertama ia tidak bisa makan dengan baik karena terasa nyeri
yang hebat dan makanan yang disediakan di rumah sakit dengan frekuensi 3x
sehari, dengan menu nasi, sayur, dan lauk dengan porsi1piring. Dan minum air
putih sebanyak kurang lebih 1000 ml/hari ditambah susu 3 gelas perhari sesuai
standar kesediaan makanan dan minuman pada pasien dirumah sakit.
e.
Pola Eliminasi
1. Sebelum
sakit
Pasien mengatakan bahwa BAB dengan baik dengan
frekuensi 1-2x sehari tergantung makanan yang dikonsumsi setiap hari dengan
konsistensi padat dan lembab warna kuning kehijauan bau aromatik, dan BAK
dengan frekuensi 3x/sehari sebanyak 200-300 ml, dengan warna kuning jernih.
2.
Selama Sakit
Pasien mengatakan bahwa saat ini BAB masih dalam
keadaan baik dengan frekuensi 1-2 x/hari dengan
konsisitensi lembab dan BAK 3-4 x/sehari sebanyak 2000 ml dengan warna
kuning jernih, dan hanya tidak bisa bergerak untuk BAB dan BAK di bantu oleh
kelurga dan perawat.
f.
Pola Personal Hygiene
1. Sebelum
sakit
Pasien mengatakan bahwa, selalu mandi 2-3 x/hari
dengan menggunakan sabun dan mengosok gigi dengan menggunakan pepsodent
secara mandiri.
2. Selama sakit
Pasien
mengatakan tidak bisa mandi sendiri hanya di bantu oleh
keluarga dan perawat tiap 3x seminggu.
g.
Pola Peran Dan Hubungan
1.
Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia dapat melakukan
peranya sebagai anak dan wajib menaati kewajiban dan hak sebagai.
2. Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa saat ini ia tidak dapat
melakukan peranya sebagai sebagai anggota Rumah tangga dengan baik
karena kedua kakinya tidak bisa dimobilisasi karena masih dalam keadaan
perawatan di rumah sakit HNGV di ruang Bedah Laki (kamar E2).
h.
Pola Pikir Dan Persepsi
1. Sebelum
sakit.
Pasien mengatakan bahwa segala sesuatu yang
berhubungan dengan kondisi kesehatannya baik -baik saja tanpa adanya gangguan.
2. Selama
sakit.
Pasien mengatakan bahwa saat ini kondisi kesehatanya
kurang baik sehubungan dengan kedua kakinya bagian sinestra di amputasi bagia
dextra di pasang Gips yang di alaminya sekarang dan pasien menanyakan tentang
terapi pengobatan antara medis dan dukunm, dan menanyakan tentang bagaimana
proses melakukan rehablitasi kakinya dengan tanda-tanda: takanan darah 119/ 65
mmhg, nadi : 95 x/ mt, spo2: 100 % suhu: 36,5 0c
i.
Pola Konsep Diri
1.
Body image
Pasien menyatakan menerima kondisi bagian tubuh yang kurang
normal ini adalah sudah ditakdirkan oleh tuhan.
2.
Identitas diri
Karakter kepribadian pasien baik dan tenan, pasien
mengatakan dengan dirawat di rumah sakit ini agar kakinya dapat sembuh meskipun
tidak kembali semula.
3.
Harga diri
Pasien menyatakan harga diri tidak bermasalah meskipun
dalam keadaan begitu.
4.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai
Pasien mengatakan, beragama katolik, percaya bahwa
kakinya akan sembuh, semua itu adalah rencana Tuhan yang Mahakuasa.
j.
Pola Seksual Dan Reproduksi ( Tidak
melakukan pengkajian ).
8.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratoriumm ( Tanggal 18 / 11 / 2012).
|
Full blood Examination (Blood) |
result |
Units Rage |
|
Hamoglobin |
10.5 |
[*] 120-180”
9/l |
|
White Cell
Count |
5.9 10 g/L |
(115-170) |
|
Platelets |
165. 10
g/L |
|
|
Red coll
count |
4.0 10
12/L |
(0.31-0.52) |
|
Haematocrit |
0.30 ⃰ L/L |
(80-98) |
|
MCV |
74 ⃰ fL |
(260-340) |
|
MCH |
31.3 pg |
(320-360) |
|
MCHC |
422 ⃰ gL |
(11.0-16.0) |
|
RDW |
14.0 |
|
|
MPU |
8.7 |
|
|
Granulocyte
% |
77% |
|
|
Granulocytes |
4.5 10g/L |
|
|
Lymphocytesi
% |
17 |
|
|
Lymphocytesi |
1.0 10g/L |
|
|
Monocyte % |
7% |
|
|
Monocytes |
0.4 10 g/L |
a.
Pemeriksaan Laboratorium darah kimia ( Tanggal 18 / 11
/ 2012).
|
Test Renga |
Result |
Normal |
|
Glucose |
4.9mmol/L |
4.1-5.9 |
|
Sidioum |
123mmol/L |
137. -145 |
|
Urea |
L. 2,24mmol/L |
2.50-6.10 |
|
Creatine |
50mmol/L |
46.-92 |
|
Total
protein |
L. 57. 9/L |
63-82 |
|
Albumin |
Lo
25. 9/L |
35-50 |
|
Total Bili |
12.mmol/L |
2-22 |
|
Alt |
18.u/L |
9.-52 |
|
LLkp |
76.u/L |
38.-126. |
|
GGT |
16.u/L |
12.-43 |
b.
Pemeriksaan CBC (darah lenkap) tgl, 18-11-2012
|
Tes |
Result |
Flab Limit Reference Range |
|
WBC |
7.1 7.1
1.oe9/l |
[*}4.1-10.9
10e9/l |
|
Cym |
2.534.9%l |
[*] 0. 6-4.1
100-58.5%l |
|
Mid |
0,6
8.98.9%l |
[*].0.8-1.8
0.1-24.0%m |
|
Gram |
4.0
56,2%g |
[*] 2.0-7.8
37.0-92.0%64 |
|
RBC |
3.55
10e12/l |
L
[*] 4.20-6.30 10e 12/l |
|
Hgb |
93
9/ll |
[*] 120-180” 9/l |
|
Hct |
23.1
% |
L
[*].37.0-51.0 % |
|
Mcu |
65% |
L
[*] 80.0 97.0 fl |
|
Mch |
26.2 u/l |
[*] 26.o-32.0
pg |
|
Mchc |
403 u/l |
H
[*] 310”-360;9/l |
|
Rdw |
19.9 % |
H
[*] *11.5-14.5% |
|
Plt |
363 .10e4/l |
[*].140-440.10e9/l |
9.
Program terapi
Ø Ceftriazone
1 gr IV Tid
Ø Metronidazole
500 mg Po Bid
Ø Tramadol 50
mg IV Tid
Ø Prometazine
25 mg po bid
Analisa Data
|
No |
Data Fokus |
Etiologi |
Masalah |
|
1 |
Data Subjektif : - pasien mengatakan
nyeri pada kedua Kaki pasien mengatakan nyeri bertambah
apabila luka di gerakan saat dressing. - pasien mengatakan nyeri timbul saat
digerak . Data Objektif Terdapat luka amputasi extrimitas bagian bawah sinestra.dengan skala
nyeri 8 sangat nyeri yang di rasakan saat
beraktivitas maupun tidak beraktivitas. Terdapat odema pada daerah sekitar
amputasi dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri
karena kecelakaang lalulintas . Qualitas : sangat
nyeri tapi masih bisa dapat di kontrol. Region : Lokasi
extremitas bawah bagian sinestra dan dextra. Skala : 8 Time : pada saat
jatuh kecelakaan secara tiba-tiba (acut) |
Trauma fisik pada daerah estremitas bawah. |
Gangguan rasa nyaman Nyeri |
|
2 |
Data Subjektif : Pasien menggatakan susah melakukan aktivitas unmobilisasi karena
extrimitas bagian bawah dextra terpasang gips dan bagian sinestra di amputasi
Data Objektif Kelihatan pasien tidak nyaman, intoleransi aktivitas penurunan
kekuatan dan stamina, kehilangan salah satu struktur tulang dengan Glasgow
Coma Scale: Respon menbuka mata:
spontan= 4 Respon Verval : Orientasi baik = 5 Respon
motorik :
Ekstensi = 2 Jadi total GCS
= 11 |
Pembedahan Kehilangan organ tubuh Ketidak seimbangan
tubuh Imobilitas |
Gangguan Mobilitas fisik |
|
3 |
Data Subjektif : pasien mengatakan susah tidur karena keadaannya. klien
mengatakan sedih karna kakinya putus (amputasi). Data Objektif : Pasien terlihat seperti putus asa. Pasien sering diam
Klien terlihat seperti malu terhadap teman-temannya. |
Psikologis kecemasan, kelelahan
akibat nyeri |
Gangguan pola tidur |
|
4 |
Data subyektif : Pasien menanyakan tentang terapi pengobatan antara medis dan
dukun. pasien menanyakan tentang bagaimana proses melakukan rehablitasi kakinya. Data objectif : Kelihatan klien cemas, gelisah, dengan Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 119/65 mmhg Nadi
: 95 x/menit Spo2
: 100 % Suhu
: 36.5 oc |
Kurangnya
sumber informasi |
Kurang pengetahuan |
B.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
rasa nyaman nyeri sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai
dengan nyeri pada saat di gerakan , skala nyeri = 8
2. Gangguan
mobilisasi fisik sehubungan dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak
seimbang tubuh, immobilisasi ditandai dengan ketidak nyaman,penurunan kekuatan
dan stamina, dengan GCS =11.
3. Gangguan
pola tidur sehubungan dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri
yang hebat ditandai dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),
4. Kurang
pengetahuan sehubungan dengan kurangnya sumber informasi, di tandai dengan
proses rehabilitasi.
Prioritas Masalah
1. Gangguan
rasa nyaman nyeri sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai
dengan nyeri pada saat di gerakan , skala nyeri = 8
2. Gangguan
mobilisasi fisik sehubungan dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak
seimbang tubuh,immobilisasi ditandai dengan ketidak nyaman, penurunan kekuatan
dan stamina, dengan GCS =11.
3. Gangguan
pola tidur sehubungan dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri
yang hebat ditandai dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),
4. Kurang
pengetahuan sehubungan dengan kurangnya sumber informasi, di tandai dengan
proses rehabilitasi.
No comments:
Post a Comment