Cedera Luka Bakar di Dalam Keperawatan

Luka Bakar

Sumber: 

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT

 

EGC. Jakarta.

 

Muttaqin, Arif. Kumala Sari.2002. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta: Penerbit

Salemba.

A.    Definisi

Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Dengan cepat luka bakar akan didiami oleh bakteri pathogen, mengalami eksudasi dengan perembesan sejumlah besar air, protein serta elektrolit; dan sering kali memerlukan pencangkokan kulit dari bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen. Cedera luka bakar memiliki beragam penyebab dan berpotensi menyebabkan kematian atau cedera yang berdampak seumur hidup pada pasien yang mengalami cedera luka bakar.

 

B.    Etiologi

Menurut penyebabnya, luka bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal berikut ini.

1.     Panas basah (lukabakar) yang disebabkan oleh air panas (misalnya: teko atau minuman).

2.     Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.

3.     Lukabakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yang disebabkan oleh merokok di tempat tidur.

4.     Benda panas (misalnya radiator).

5.     Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).

6.     Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik. Mungkin tidak jelas adanya kerusakan kulit, tetapi biasanya terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar tersengat listrik dapat menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat pemantauan jantung minimal selama 24 jam setelah cedera.

7.     Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa sering menghasilkan keserusakan kulit yang luas. Antidote untuk zat kimia harus diketahui dan digunakan untuk menetralisir efeknya.

8.     Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan, dan luka bakar pada kepala dan leher, atau tertahan di ruangan yang dipenuhi asap.

 

C.    Patofisiologi

Kulit adalah organ terbesar dari tubuh. Meskipun tidak aktif secara metabolic, tetapi kulit melayani beberapa fungsi penting bagi kelangsungan hidup di mana dapat terganggu akibat suatu cedera luka bakar. Suatu cedera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit, seperti berikut ini.

1.     Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.

2.     Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi lingkungan

3.     Gangguan sebagai fungsi  termoregulasi dan keseimbangan air.

4.     Benda panas (misalnya radiasi)

5.     Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari)

6.     Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik. Mungkin tidak jelas adanya kerusakan kulit, tetapi biasanya terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar tersengat listrik dapat menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat pemantauan jaunting minimal selama 24 jam setelah cedera.

7.     Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antidote untuk zat kimia harus diketahui dan digunakan untuk menetralisir efeknya.

8.     Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan, dan luka bakar pada kepala dan leher, atau tertahan di ruangan yang dipenuhi asap.

Kulit adalah organ terbesar dari tubuh. Meskipun tidak aktif secara metabolic, tetapi kulit melayani beberapa fungsi penting bagi kelangsungan hidup di mana dapat tergangguan akibat suatu cedera luka bakar. Suatu cedera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit, seperti berikut ini.

1.     Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.

2.     Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi lingkungan.

3.     Gangguan sebagai fungsi termoregulasi dan keseimbangan air.

Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat panas. Jaringan lunak akan mengalami cedera bila terkena suhu di atas 115 derajat Fahrenheit (46 derajat Celsius). Luasnya kerusakan bergantung pada suhu permukaan dan lama kontak. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,9 derajat Celsius dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis da ndermis sehingga terjadi cedera luka bakar panas, kulit akan melakukan pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan pembentukan oksigen reaktif yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan serta viskositas plasma meningkat dengan menghasilkan suatu formasi mikrotrombus.

Cedera luka bakar dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik dimanifestasikan dengan adanya demam, peningkatan laju metabolism, peningkatan curah jantung, peningkatan glukoneogenesis, serta meningkatkan katabolisme otot visceral dan dan rangka. Pasien membutuhkan dukungan komprehensif, yang berlanut sampai penutupan luka selesai.

 

 

D.    Klasifikasi

Respon luka bakar terhadap tubuh bergantung pada kondisi kedalaman dan luas dari cedera luka bakar. Semakin dalam dan semakin luas cedera akan dapat memengaruhi respons sistemik baik system kardiovaskuler, pernapasan, kondisi cairan elektrolit, urinarius, dan gastrointestinal.

1.     Kedalaman luka bakar

Derajat kedalaman luka bakar dapat digolongkan sebagai (1) derajat pertama yaitu luka bakar superficial, (2)  derajat kedua yaitu luka bakar partial thickness; (3) derajat tiga yaitu full thickness dalam, dan (4) derajat empat yaitu luka bakar yang merusak tulang, otot dan jaringan dalam, serta luka bakar akibat sengatan arus listrik yang menyebabkan robeknya jaringan.

Derajat ke dalaman berdampak pada waktu penyembuhan, kebutuhan rawat inap dan intervensi bedah, serta potensi untuk pengembangan bekas luka. Meskipun klasifikasi akurat tidak selalu memungkinkan awalnya, penyebab, dan karakteristik fisik luka bakar sangat membantu dalam kategori dan penetapan rencana intervensi yang akan dilaksanakan.

Untuk membedakan derajat 2 dan derajat 3 pada awalnya bisa sangat sulit. Sebagai contoh, luka bakar full-thivkness biasanya dengan tampilan warna putih atau merah setelah bula pecah. Hal ini juga terjadi pada luka bakar partial-thickness dalam. Penilaian estimasi derajat kedalaman luka bakar sangat diperlukan dalam 24-72 jam pertama sebagai indicator awal untuk perencanaan intervensi selanjutnya. Penilaian lainnya dari kedalaman luka bakar dengan menilai karakteristik luka bakar yang dapat dilihat pda Tabel. 10.2

 

Klasifikasi	Etiologi	Karakteristik
		Penampilan	Sensasi	Waktu penyembuhan	Bekas luka
Luka bakar superficial	Terbakar matahari	Terbatas di epidermis. Terdapat eritema, tetapi tidak segera timbul lepuh	nyeri	Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 3-4 hari	Tidak menimbulkan jaringan parut. Biasanya tidak timbul komplikasi
Luka bakar partial-thickness	Pajanan air panas	Meluas ke epidermis dan ke dalam lapisan dermis, serta menimbulkan bula dalam beberapa menit	Sangat nyeri	7-20 hari	Luka bakar ini biasanya sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Komplikasi jarang terjadi,  walaupun mungkin timbul infeksi sekunder pada luka
Luka bakar partial-thicknessdalam	Pajanan air panas, kontak langsung dengan api atau minyak panas	Meluas ke seluruh dermis. Namun, daerah di sekitarnya biasanya mengalami luka derajat kedua superficial yang nyeri	Nyeri dengan tekanan parsial	Penyembuhan beberapa minggu. Memerlukan tindakan debridement untuk membuang jaringan yang mati. Biasanya diperlukan tandur kulit.	Folikel rambut mungkin utuh dan akan tumbuh kembali. Pada luka bakar ini selalu terjadi pembentukan jaringan parut.
Luka bakar full thickness	Pajanan air panas, kontak langsung dengan api, minyak panas, uap panas, agen kimia, dan listrik tegangan tinggi	Meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan subkutis. Kapiler dan vena mungkin hangus dan aliran darah ke daerah tersebut berkurang	Saraf rusak sehingga luka tidak terasa nyeri kecuali dengan tekanan dalam. Namun, daerah di sekitarnya biasanya nyeri seperti pada luka bakar derajat kedua.	Luka bakar jenis ini mungkin memerlukan waktu berbulan-bulan untuk sembuh dan diperlukan pembersihan secara bedah dan penanduran	Luka bakar derajat ketiga membentuk jaringan parut dan jaringan tampak seperti kulit yang keras. Risiko tinggi untuk terjadinya kontraktor.

 

Table dimodifikasi dari berbagai sumber

1.     World Health Organization.2007.Management of Burns. World Health Organization. Diunduh pada http://www.who.int/surgery/publications/Burns_management.pdf.

2.     Sheridan, R. Outpatient Burn Care in The Emergency Departement.Pediatr Emerg Care.21 (7):449-56; quiz 457:9/Jul 2005

3.     Mertens, D.M., Jenkins M.E., dan Warden G.D. Outpatient Burn Management. Nurs Clin North Am.32:343-64/1997.

4.     Peate, W.F.Outpatient Management of Burns.Am Fam Physician.45:1321-30/1992

 

2.     Luas Luka Bakar

Penilaian luas luka bakar dilakukan dengan persentase total luas permukaan tubuh (TBSA) yang disebabkan oleh cedera. Penilaian estimasi yang akurat dari TBSA sangat penting untuk intervensi selanjutnya. Penilaian luas luka bakar dapat menggunakan (1) metode Lund dan Browder, (2) metode RUmus Sembilan (Rule of Nine), atau (3) metode telapak tangan.

a.     Metode lund dan Browder

Metode lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar adalah metode Lund dan Bowder yang mengakui bahwa persentase luas  luka bakar pada berbagai bagian anatomic, khususnya kepala dan tungkai akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian tubuh tersebut, kita bisa memperoleh estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar. Evaluasi pendahuluan dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua, serta  ketiga pasca luka bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah periode tersebut.

Estimasi dengan metode Lund dan Browder sangat akurat dan efektif dilakukan pada anak. Table 10.3 menjelaskan modifikasi dari penilaian luas luka bakar dengan metode Lund dan Browder pada semua kelompok umur.

Area	Lahir-1 tahun	1-4 tahun	5-6 tahun	10-14 tahun	15 tahun	Dewasa	2nd	3rd	TBSA
Kepala	19	17	13	11	9	7
Leher	2	2	2	2	2	2
Dada dan abdomen depan	13	13	13	13	13	13
Dada dan abdomen belakang	13	13	13	13	13	13
Bokong kanan	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Bokong kiri	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Genitalia	1	1	1	1	1	1
Lengan atas kanan	4	4	4	4	4	4
Lengan atas kiri	4	4	4	4	4	4
Lengan bawah kanan	3	3	3	3	3	3
Lengan bawah kiri	3	3	3	3	3	3
Telapak tangan kanan	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Telapak tangan kiri	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Paha kanan	5.5	5.5	5.5	5.5	5.5	5.5
Paha kiri	5.5	5.5	5.5	5.5	5.5	5.5
Kaki kanan	5	5	5.5	6	6.5	7
Kaki kiri	5	5	5.5	6	6.5	7
Kaki kanan	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
Kaki kiri	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
Total

*2^nd : luka bakar derajat dua dengan kedalaman luka bakar superficial partial-thickness atau partial thickness dalam.

*3^rd: luka bakar derajat tiga dengan kedalaman luka bakar full thickness

Tabel dimodifikasi dari

1.     Lund, C. dan Browder N. The Estimation of Areas of Burns. Surg Gynecol Obstet.79:352-8/1944

2.     Mertens, D.M. Jenkins, M.E. dan Warden G.D. Outpatient Burn Management. Nurs Clin North Am.32:343-64/1997

3.     Allison K. dan Porter K.Consensus on The Prehospital  Approach to Burns Patient Management.Emerg Med J. (1):112-4/Jan 2004

b.    Rumus Sembilan (Rule of Nines)

Estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan. Rumus Sembilan merupakan cara yang cepat untuk menghitung luas daerah yang terbakar. System tersebut menggunakan persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.

c.     Metode Telapak Tangan

Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar (Amirsheybani,2001).

 

E.    Komplikasi

1.      Infeksi.

Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.

2.      Curling’s ulcer (ulkus Curling).

Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.

3.      Gangguan Jalan nafas.

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.

4.       Konvulsi.

Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.

5.      Kontraktur

6.      Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

F.    Penatalaksanaan

1.     Resusitasi A, B, C.

a.     Pernafasan:

                    i.        Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.

                   ii.        Efek toksik dari asap: HCN, NO₂, HCL, Bensin  iritasi  Bronkho kontriksi  obstruksi  gagal nafas.

b.     Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

2.     Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3.     Resusitasi cairan    Baxter.

a.     Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

b.     Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

c.     Kebutuhan faal:
< 1 tahun   : BB x 100 cc
1 – 3 tahun      : BB x 75 cc
3 – 5 tahun      : BB x 50 cc
½ à diberikan  8 jam pertama
½ à diberikan  16 jam berikutnya.
Hari kedua:

a.             Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

b.             Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4.     Monitor urine dan CVP.

5.     Topikal dan tutup luka

a.     Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

b.     Tulle.

c.     Silver sulfa diazin tebal.

d.     Tutup kassa tebal.

e.     Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

6.     Obat – obatan:

a.     Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

b.     Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

c.     Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

d.     Antasida       : kalau perlu

 

 

ASUAHAK KEPERAWATAN MELANOMA MALIGNA

 

ASUAHAK KEPERAWATAN MELANOMA MALIGNA

Melanoma adalah keganaan sel yang menghasilkan pigmen (melanosit) yang terletak terutama dikulit, tetapi juga ditemukan di mata, telinga, saluran pencernaan, leptomeninges, serta menbran mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, manun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian terkait kanker kulit diseluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kemataian.

 

ETIOLOGIA

Etiologi tidak diketahui, tetapi sinar ultraviolet paling dicurigai sebagai penyebab melanoma maligna. Umumnya risiko tertinggi dihadapi oleh orang yang berkulit putih/cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dengan bercak-bercak kecoklatan pada kulitnya. Orang-orang ini menyintesis melanin lebih lambat. Orang keturunan Celtic atau Skandinavia menghadapi resiko lebih besar di samoing orang yang sering terbakar sinar matahari tetapi kulitnya tidak pernah menjadi coklet kekukingan. Populasi ini yang berisiko pernah menderita melanoma di masa lalu, memiliki riwayat melanoma dalam keluarga,, menpunyai nevus kongenital yang berukuran raksasa, atau memiliki riwayat luka bakar matahari yang parah. Hingga 10% penderita melanoma merupakan anggota keluarga yang cenderung menderita melanoma dan memiliki lebih dari satu nevus yang terus berubah (nevi displastik, serta rentan terhadap transformasi maligna.

Ptofisologi

Melanoma maligna dapat terjadi sebagai salah satu dari beberapa bentuk ini. Melanoma dengan penyebaran superfisial, melanoma lentigo-maligna, melanoma noduler, dan melanoma akral-lentiginosa. Semua tipe ini memlikiki ciri klinis serta histologic tertentu disamping perilaku biologic kutaneus, tetapi sebagian besar melanoma berasal dari melanosit epidermal kutaneus, tetapi sebagian lagi muncul dalam bentuk nevus yang sudah ada sebelumnya pada kult atau tumbih dalam traktus uvea mata. Melanoma sering timbul secara bersamaan dengan penyakit kanker pada organ lain.

Prognosis penderita dengan melanoma maligna tidaklah seburuk yang dipikirkan. Kebanyakan penderita ini dapat hidup lebih dari 5 tahun dan banyak yang dapat disembhkan. Diagnosis dini dan pembedahan bertanggung jawab untuk menbuat statistic ini menjadi lebih baik. Bebrapa faktor menentukan keselamatan penderita melanoma. Penderita melanoma yang menyebar superfisial memiliki prognosis yang paling baik, diikuti melanoma lentigo, melanoma nodular memiliki prognosis yang paling buruk. Lesi-lesi yang terletak pada kulit kepala posterior, punggung dan lengan bagian posterior memiliki prognosis yang paling buruk.

 

PENGKAJIAN

Pengkajian terhadap pasien melanoma maligna dilakuakan berdasarkan riwayat pasien dan gejalanya. Pasien ditanya khususnya mengenai gejala pruritus, nyeri tekan dan rasa sakit yang bukan merupakan ciri khas necus yang benigna. Pasien juga ditanyakan mengenai perubahan yang terjadi pada nevus yang sudah ada sebelumnya atau perrtumbuhan lesi baru yang berpigmen. Orang-orang yang berisiko harus diperiksa dengan cermat.

Melanoma dengan penyebaran superfisial terjadi pada setiap bagain tubuh dan merupakan bentuk melanoma yang paling sering ditemukan. Biasanya jenis melanoma ini mengenai orang yang berusia pertengahan dan paling sering terjadi pada batang tubuh, serta ekstermitas bawah. Lesi cenderung  sirkuler dengan bagain luar yang tidak teratur. Tepi lesi bisa datar atau menonjol dan dapat diraba.

Melanoma noduler, yaitu tipe melanoma paling sering kedua merupakan nodul yang berbentuk sferis dan menyerupai blueberry dengan permukaan yang relative licin, serta berwarna biru-hitam yang seragam. Melanoma ini dapat berbentuk kubah dengan permukaan yang licin. Bayangan warna yang lain seperti merah, kelabu, atau ungu juga bisa terdapat. Terkadang melanoma noduler tampak sebagai plak yang bentuknya ireguler. Pasien mungkin menjelaskan kelainan ini sebagai bula berisi darah yang tidak mau hilang.

Smeltzer (2000) memberikan panduan tentang teknik dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan maligna mencangkup berikut ini :

1.      Warna yang bervariasi

a.       Warna yang dapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, utih, dan biru; bayangan warna biru dianggap lebih mengkhawatirkan.

b.      Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai

c.       Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi, tetapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan)

2.      Tepi yang ireguler. Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat.

3.      Permukaan yang ireguler

a.       Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik.

b.      Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin

 

Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari kaki dan pada kaki, muka, kulit kepala, jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan.

Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat di tempat yang tidak begitu mengandung pigmen seperti : telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual, dan membrane mukosa.

Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. lesi satelit (lesi yang terletak didekat nevus) harus dicatat.

 

DIAGNOSIS

1.      Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit

2.      Kecemasan dan depresi berhubungan dengan   konsekuensi melanoma yang dapat menbawa kematian dan menimbulkan cacat.

3.      Kurang pengetahuan tentang tanda- tanda dini melanoma

 

RENCANA KEOERAWATAn

1.      Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit

Tujuan : dalam 1 x 24 jam nyeri hilang/ berkurang atau teradaptasi

Kriteria hasil :

-          Secara subjektit melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-1(0-4)

-          Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri

-          Pasien tidak gelisah

                                   

Intervensi	Rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST	Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh mana rencana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan.
Kaji faktor yang meningkatkan dan menurunkan respon nyeri pada melanoma	Pengangkatan melanoma dengan pembedahan pada berbagai tempat yang berbeda-beda (kepala serta leher, mata, batang tubuh, abdomen, ekstermitas, sistem saraf pusat) akan menimblkan berbagai tantangan dengan mempertimbangkan pengangkatan melanoma primer, pembuluh dan kelenjar limfe yang mengintervensi lesi tersebut, serta menjadi tempat penyebaran lesi metastastik. Intervensi keperawatan pasca bedah untuk melanoma maligna berfokus pada peningkatan rasa nyaman karena mungkin diperlukan tindakan eksis yang luas. Graft kulit tipe split-thickness atau full-thickness mungkin harus dilakuakan kalau timbul defec yang hilang akibat pembedahan untuk mengangkat melanoma.
Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif	Pendekatan dapat menggunakan relaksi dan nonfarmokogi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
Lakukan manajement nyeri keperawatan : ·         Atur posisi fisiologis dan imobilitas yang mengalami selulitis             ·         Istirahatkan klien       ·         Manajemen lingkungan tenang dan batasi pengunjung             ·         Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri	Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 kejaringan yang mengalami peradangan subcutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi local dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respon peradangan dan meningkatkan kesembuhan. Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi ini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulasi nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruanga.   Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkafalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri
Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik	Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang,

 

 

2.      Kecemasan dan depresi berhubungan dengan   konsekuensi melanoma yang dapat menbawa kematian dan menimbulkan cacat.

Tujuan : dalam 1 x 24 jam kecemasan pasien berkurang

Kriteria hasil :

-          Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.

Intervensi	Rasional
Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, dampingi pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.	Reaksi verbal / nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.
Hindari konfrontasi	Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan
Beri dukungan psikologis	Dukungan psikologik sangat penting jika akan dilakuakn pembedahan yang menimbulkan cacat. Dukungan ini mencangkup upaya membiarkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya tentang keseriusan neoplasma kulit, pengertian terhadap kekesalan, serta dipresi yang diperlihatkan pasien dan pemympaian kesan bahwa perawat dapat memahami semua perasaan ini. Selama proses penegakan diagnosis dan penentuan stadium kedalaman, tipe, serta luas tumor, perawat harus dapat menjawab berbagai pertanyaan , memberikan penjelasan mengenai informasi yang disampaikan dan membentu menjernihkan kesalahpahaman. Menegetahui bahwa dirinya mendeita melanoma dapat membeuat pasien merasa takut dan sedih. Penjelasan mengenai sumber-sumber dana pasien, mekanisme koping yang efektif dan berbagai sistem dukungan social akan membentu pasien untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan penegakkan diagnosis, pelaksanaan terapi, tindakan follow-up yang berkelanjutan.
Bina hubungan saling percaya	Mereka harus didorong untuk mengekspresikan perasaan terhadap seseorang yang mereka percayai. Mendengarkan keprihatianan mereka dan selalu siap untuk memberikan perawatan yang terampil serta penuh kehargaan merupakan intervensi yang penting untuk mengurangi ansietas.
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan ansietasnya	Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat	Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu mereka bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.
Kolaborasi : Berikan anti cemas sesuai indikasi contohnya diazepam	Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasa.

 

EVALUASI

1.      Mengalami pengurangan rasa sakit dan gangguan rasa nyaman.

a.       Menyatakan bahwa rasa sakit atau nyeri sudah berkurang dan menghilang

b.      Memperlihatkan kesembuhan parut bekas pembedahan tanpa bekas, kemerahan dan pembengkakan.

2.      Mencapai pengurangan kecemaan :

a.       Mengekspresiikan ketakutan dan khayalan

b.      Mengajukan pertanyaan mengenai kondisi medis

c.       Memohon pengulangan fakta-fakta tentang melanoma

d.      Mengenali dukungan dan kenyamanan yang diberikan oleh anggota keluarga atau orang lain yang signifikan

3.      Memperhatikan pengertian terhadap cara-cara untuk mendeteksi melanoma

a.       Memperlihatkan cara pelaksanaan pemeriksaan kulit yang mandiri sebulan sekali

b.      Mengutarakan dengan kata-kata tanda bahaya melanoma berikut ini : perubahan pada ukuran, warna, bentuk dan garis bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit disekitar nevus

c.       Mengidentifikasi tindakan untuk melindungi diri dari pajanan sinar matahari.