Contoh Informed Consent/ Persetujuan Tindakan Medik

RUMAH PERAWATAN AMARTA ERDA

DIMAS ERDA WIDYAMARTA, AMd Kep.

SIPP:  xxxxxxxxx

Jalan Kesehatam Baik

Telepon/ Whatsapp: 081xxxxxx

 

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                    : ...............................................................................................................................

Umur/ Jenis Kelamin       : .............................................................................. / Laki-laki/ Perempuan*

Alamat                                  :...............................................................................................

Menyatakan dengan sesunguhnya telah memberikan persetujuan/ penolakan*

 untuk dilakukan tindakan medis berupa: .......................................................................................................

terhadap diri saya sendiri/ anak/ isteri/ suami/ ayah/ ibu* saya dengan

Nama                                    : ...............................................................................................................................

Umur/ Jenis Kelamin       : ..................................................................................../ Laki-laki/ Perempuan*

Alamat                                  : .............................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh tenaga medis dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

*) coret yang tidak perlu

		Ponorogo, ................................
Perawat         DIMAS ERDA WIDYAMARTA, Amd Kep		Yang membuat pernyataan,         (.................................................)
	Saksi           (.....................................)