Asuhan Keperawatan dengan Plasenta Previa

Asuhan Keperawatan dengan Plasenta Previa

Sumber:

Cunningham, Mac Donald, dan Gant. 1995. Obstetri Williams. Jakarta: ECG.

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

Morgan, Geri dan Carole Hamilton. 2009. Obstetric & Ginekologi Panduan Praktik. Jakarta: EGC.

Reeder, Martin, dkk. 2011. Keperawatan Maternitas, edisi 18. Jakarta: EGC.

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar belakang

 Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada disegmen bawah uterus baik posterior maupun anterior sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os serviks. Plasenta previa dapat didiagnosis dengan ultrasonografi sebelum suatu gejala muncul.

Biasanya kejadian plasenta previa ini terjadi pada yaitu, ibu umur muda karena endometrium masih belum sempurna dan ibu umur tua diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur. Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh. Faktor lainnya yaitu adanya endometrium yang cacat karena, adanya bekas persalinan berulang dengan jarak pendek, bekas operasi, bekas koretage atau plasenta manual, dan perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip.

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentukdan mulai melebar dan menipis, umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak norma.

B.  Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, masalah dalam makalah ini dapat dirumuskan sebagai berikut:

1.    Bagaimana konsep dasar dari plasenta previa?

2.    Siapa yang biasanya mengalami komplikasi dari plasenta previa?

3.    Bagaimana klasifikasi dari plasenta previa?

4.    Bagaimana penatalaksanaan medis penanganan pada plasenta previa?

5.    Bagaimana konsep asuhan keperawatan penderita plasenta previa?

C.  Tujuan Khusus

Berdasarkan rumusan masalah tujuan penulisan makalah ini adalah;

1.    menjelaskan konsep dasar dari plasenta previa.

2.    Menjelaskan yang biasanya mengalami komplikasi dari plasenta previa.

3.    Menjelaskan klasifikasi dari plasenta previa.

4.    Menjelaskan penatalaksanaan medis penanganan pada plasenta previa.

5.    Menjelaskan konsep asuhan keperawatan penderita plasenta previa.

D.  Tujuan Umum

1.    Dapat mengetahui konsep dasar dari plasenta previa.

2.    Dapat mengetahui yang biasanya mengalami komplikasi dari plasenta previa.

3.    Dapat mengetahui klasifikasi dari plasenta previa.

4.    Dapat mengetahui penatalaksanaan medis penanganan pada plasenta previa.

5.    Dapat mengetahui konsep asuhan keperawatan penderita plasenta previa.

E.   Manfaat

Makalah ini diharapkan bermanfaat bagi pihak-pihak berikut ini;

1.      Penulis

Dapat menambah waawasan dan ilmu pengetahuan tentang penyakit penderita plasenta previa.

2.      Pembaca

Dapat mengetahui gejala, penyebab, dan penanganan dari penderita plasenta previa. Sehingga dapat mengantisipasi jika terjadi plasenta previa.

BAB II

PEMBAHASAN

A.  Konsep Dasar

1.    Definisi

Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada disegmen bawah uterus baik posterior maupun anterior sehingga perkembangan plasenta yang sempurna menutupi os servik. Pada plasenta previa total (komplet) atau sentral, badan plasenta memenuhi segmen bawah uterine sehingga menutupi seluruh os servik. Pada plasenta previa sebagian (parsial), bagian tepi plasenta menutupi os servik (total atau sebagian). Plasenta pervia marginal (tepi), bagian tepi plasenta berada dekat serviks, tetapi tidak berada tepat diatas os serviks internal.

Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi berikut.

a.    Multiparitas

b.    Usia ibu lebih dari 35 tahun

c.    Riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya

d.   Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria (resiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesaria)

e.    Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar)

f.     Perokok (kemungkinan plasenta berukur lebih besar)

Tanda utama gejala plasenta previa adalah perdarahan pervaginam yang terjadi tiba-tiba dan tanpa disertai nyeri. Ini terjadi selama trimester ketiga dan kemungkinan disertai atau dipicu oleh iritabilitas uterus. Seorang wanita yang tidak sedang bersalin, tetapi mengalami perdarahan pervaginam tanpa nyeri pada trimester ketiga, harus dicurigai mengalami plasenta previa. Malpresentasi (sungsang, letak lintang, kepala tidak menancap) adalah kondisi umum ditemukan karena janin terhalang masuk ke segmen bawah rahim.

Plasenta previa dapat didiagnosis dengan ultrasonografi sebelum suatu gejala muncul. Apabila sonogram yang dilakukan sebelum kehamilan berusia 28 minggu memberi kesan plasenta berada dibagian bawah, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada trimester ketiga untuk mencatat kelanjutan posisi plasenta dalam hubungannya dengan perkembangan serviks dan segmen bawah uterine pada minggu-minggu menjelang persalinan.pertumbuhan plasenta kedalam segmen bawah uterin sangat umum ditemukan. Sering kali,  sering perkembangan uterus, jarak antara bagian luar plasenta dan serviks semakin dekat. Apabila plasenta sampai menuju servik atau ternyata merupakan plasenta previa sentral maka persalinan tidak dapat dilakukan pervagina.

Apabila seorang wanita datang dengan pendarahan pervagina tanpa rasa nyeri pada trimester ketiga, bidan dilarang keras melakukan pemeriksaan dalam sampai diketahui posisi plasenta dengan pasti. Stabilisasi serta evaluasi status janin dan ibu merupakan tujuan utama penatalaksanaan. Catatan hasil pemeriksaan ultrasonografi terdahulu akan sangat bermanfaat dan akan diperilakukan penapisan darurat ketika pertolongan persalinan diberikan. Apabila ternyata bukan plasenta previa, maka pemeriksaan dalam dapat dilakukan dengan aman.

Ketika plasenta previa didiagnosis sebelum suatu gejala muncul, maka intervensi tidak diperlukan. Sarankan wanita segera mencari pelayanan kesehatan terdekat, jika terjadi pendarahan. Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan lagi pada trimester ketiga untuk memastikan apakah plasenta previa masih ada.

Jika seorang wanita mengalami perdarahan yang berhubungan dengan plasenta previa, maka rencana penatalaksanaan disesuaikan dengan umur kehamilan, tingkat keparahan, dan status janin. Ketika kriteria penghitungan umur kehamilan diketahui dengan pasti dan janin telah berumur 37 minggu atau lebih, maka diindikasikan seksio seksaria.

Adalah umum bahwa wanita hamil mengalami episode perdarahan yang kemudian berhenti dengan sendirinya. Perhatian utama harus ditujukan kepada status janin dan hemostasis ibu. Apabila gawat janin tidak dapat diatasi, diindikasikan untuk melangsungkan persalinan. Biasanya, pola frekuensi denyut jantung janin akan menjadi stabil sehingga perdarahan berhenti.pemberian cairan intra vena pada ibu diindikasikan dan, jika perlu, berikan cairan tokolitik. Apabila ibu mengalami kehilangan darah dalam jumlah besar, pertimbangkan untuk segera melakukan transfuse darah.

Apabila perdarahan telah berhenti dan uterus tetap tenang, maka wanita tersebut dapat dikirim pulang untuk tirah baring dirumah. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa wanita tersebut terakses 24 jam dengan transpotasi untuk mencapai rumah sakit sebagai antisipasi ia kembali mengalami perdarahan. Pada wanita, perawatan di rumah sakit dengan atau tanpa penggunakan agens tokolitik diperlukan sampai janin cukup matang sehingga seksio sesaria dapat dilakukan. Selam perawat observasi, serviks harus diistirahatkan; benda apapun tidak boleh di masukkan kedalam serviks (missal: obat-obatan vagina, douch, penis). Selain itu, para wanita harus disarankan untuk menghindari orgasme karena hal ini dapat menyebabkan kontraksi uterus yang akan memperburuk perdarahan.

Untuk wanita dengan plasenta previa marginal dan parsial, derajat penyumbatan serviks tergantung pada derajat dilatasi serviks. Oleh sebab itu, jika ia datang dengan perdarahan tidak terkontrol, pemasangan tampon plasenta pada kepala bayi dapat memungkinkan pelahiran per vagina pada beberapa wanita.

2.    Fisiologi Janin dan Plasenta

Pada minggu ketiga atau keempat kehamilan, vili korionik membentuik pembeluh darah didalamnya: pembiluh darah ini dihubungkan dengan aliran darah janin. Sel troploblas dari vili korionik membentuk rongga di desiduabasalis, yang terisi oleh darah maternal untuk menyuplai nutrisi kejanin. Diferensiasi vili kronik berlanjut, dan pada bulan ketiga, plasenta dibentuk melalui penyatuan vili korionik(bagian janin) dan desidua basalis. Temuan riset menunjukkan bahwa merokok selama bulan pertam,a kehamilan dapat menyebabkan perubahan morfologi ditrofoblas yang dapat menjelaskan gangguan biologi yang ditemui selama awal gestasi dan akhir kehamilan (Jauniaux et al; 1992).

Selama kehamilan, proporsi berat dan masa plasenta dan janin meningkat. Rasio berat janin plasenta normal pada kehamilan cukup bulan adalah 6:1. Diameter plasenta tumbuh sekitar 20 cm dan tebal 2 cm diakhir kehamilan. Plasenta tampak seperti organ cakram, yang menyerupai lempengan, dengan berat sekitar 500 gram pada kehamilan cukup bukan dan menutupi sekitar ¼ dinding uterus. Struktur plasenta terdiri atas komponen-komponen berikut ini:

a.    Permukaan vetal, yang halus dan berkilauan dan ditutupi oleh amnion. Dibawah membran ini, sejumlah pembiluh darah yang besar dapat terlihat

b.    Permukaan pusat, yang merah dan seperti daging dan dibagi menjadi 15 sampai 20 bagian, atau kotiledon, dengan diameter sekitar 2,5 cm.

c.    Tali pusat, yang menghubungkan plasenta ke janin dan biasanya memiliki panjang sekitar 55 cm dan diameter sekitar 1 sampai 25 cm.

Tali pusat biasanya keluar dari plasenta didekat pusatnya dan memasuki dinding abdomen janin di umbilikus, tepat dibawah vagina tengah garis median di depan. Tali pust terdiri atas dua arteri dan satu vena yang besar, yang terpelintir satu sama lain dan dilindungi dari tekanan oleh zat glatin yang transparan dan berwarna putih kebiruan, yang disebut jeli warton’s

Plasenta manusia adalah organ yang serbaguna. Plasenta memiliki banyak fungsi yang sama dengan organ dan sistem tubuh :

a.    Transfer gas (paru)

b.    Transpor nutrien (saluran gastrointestina)

c.    Ekskresi zat sisa (ginjal)

d.   Transpor panas (kulit)

e.    Konjugasi obat dan hormon (hati)

f.     Produksi berbagai protein dan hormon steroid ( kelenjar endokrin )

Aktifitas penting ini dapat dilakukan karena tipe presentasi (yaitu himokorioendotelia ) manusia yang unik. “Heme’’ adalah darah maternal yang menyelubungi sinsitiotrofoblas (corio) secara langsung dan dipisahkan dari darah janin oleh indotelium kapiler janin di ruang intrafili (Cuningham et all., 1993). Darah  maternial yang memasuki ruang intervilius dari arteriol spiral kaya nutrien dan teroksigenasi dengan baik. Darah janin yang terdapat di dalam vili yang menyerupai jari dan meluas ke ruang intervilus terdeoksigenasi dan kurang mengandung nutrient, darah janin tersebut dialirkan dari arteri umbilikalis. Transfer oksigen dan berbagai nutrien yang banyak dari ibu ke janin dan sebaliknya, transfer karbon dioksida dan zat sisa metabolik lainnya dari janin ke ibu terjadi dengan melewati membran korionik (chorial), yang merupakan permukaan luar vili. Darah yang baru dipulihkan di kembalikan ke janin melalui vena yang terdapat didalam vili, yang berkumpul divena umbilikalis. Aliran masuk darah arteri maternal mengarahkan derah ke vena endometrium, yang terletak diatas permukaan desidua basalis.

3.    Etiologi

Plasenta previa adalah implantasi plasenta diatas atau disekitaros serviks internal. Insiden plasenta previa diperkirakan 1 dalam 200 kehamilan. Insiden meningkat dengan meningkatkannya usia ibu dan peningkatan paritas. Faktor lain yang terkait plasenta previa mencakup riwayat jaringan parut uterin bawah, riwayat endometriosis puerperal, gestasi ganda dan eritoblastosis.

Implantasi plasenta disegmen bawah rahim dapat disebabkan oleh, endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperluasan plasenta untuk mampu memberikan nutisi janin, dan vili korealis pada korion leave yang persisten.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu, umur penderita, paritas, dan endometrium yang cacat. Umur muda karena endometrium masih belum sempurna dan umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur. Sedangkan pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh. Faktor lainnya yaitu adanya endometrium yang cacat karena, adanya bekas persalinan berulang dengan jarak pendek, bekas operasi, bekas koretage atau plasenta manual, dan perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip.

 Tiga klasifikasi plasenta previa telah diidentifikasi, yaitu:

a.    Plasenta previa total plasenta secara total menutupi os serviks internal

b.    Plasenta previa parsial plasenta menutupi sebagian os serviks

c.    Plasenta previa marjinal tepi plasenta diseputar tepi os serviks internal. Selain itu, kebanyakan pemeriksa ultrasonografi akan melihat plasenta berada dibawah, karena plasenta berada dibawah segmen uterin dengan tepinya di dekat tetapi tidak di sekitar os serviks internal. Selain itu, banyak ultrasonografer mendokumentasikan plasenta letak rendah, yaitu plasenta berada disegmen bawah uterus dengan tepinya dekat tetapi tidak disekitar os serviks internal.

Derajat plasenta previa bervariasi sesuai derajat dilatasi serviks. Ketika serviks berdilatasi, previa ada dibawah menjadi previa parsial  karena dilatasi serviks memajankan tepi plasenta. Sebaliknya ,previa komplet menjadi parsial ketika serviks berdilatasi melebihi tepi plasenta.

Ketika plasenta menutupi os internal dan terimplantasi disegmen bawah uterus,kerapatan plasenta robek ketika os ini berdilatasi. Hemoragi dari pembuluh darah uterus terjadi,dan karena kontraktibilitas buruk dari serat miometrium segmen bawah uterus,maka control kehilangan darah normal tidak dapat terjadi. Kira-kira 90% pasien dengan plasenta previa mengalami berdarahan dalam kehamilan,dan 10% sampai 25% pasien mengalami syok sekunder akibat kehilangan darah akut. Perdarahan umumnya terjadi dalam trimester ketiga ketika segmen bawah uterus berkembang dan kerapatan plasenta mungkin terganggu.

Dengan peningkatan penggunaan ultrasuara pada gestasi awal, plasenta previa atau plasenta dibawah dapat didiagnosis pada trimester kedua. Namun,harus tetap diingat bahwa pertumbuhan dan perkembangan plasenta normal,serta pertumbuhan uterus norma,secara anatomis menyebabkan plasenta tampak menutupi os ketika, pada kenyataanya segmen bawah uterus berkembang,maka akan jelas bahwa tidak ada previa.

4.    Faktor Predisposisi

a.    Riwayat plasenta previa sebelumnya

b.    Riwayat seksio sesarea sebelumnya. Pada wanita-wanita yang pernah menjalani operasi sesar sebelumnya, maka sekitar 4 dari 100 wanita tersebut akan mengalami plasenta previa. Resiko akan makin meningkat setelah mengalami empat kali atau lebih operasi sesar (pada wanita-wanita yang pernah 4 kali atau lebih menjalani operasi sesar, maka 1 dari 10 wanita ini akan mengalami plasenta previa)

c.    Multiparitas, apalagi bila jaraknya singkat. Secara teori plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.

d.    Usia ibu hamil. Diantara wanita-wanita yang berusia kurang dari 19 tahun, hanya 1 dari 1500 yang mengalami plasenta previa. Satu dari 100 wanita yang berusia lebih dari 35 tahun akan mengalami plasenta previa. Wanita lebih dari 35 tahun, 3 kali lebih berisiko.

5.    Manifestasi Klinis

Tanda klasik plasenta previa adalah perdarahan per vagina yang tidak menimbulka nyeri dari trimester kedua sampai term. Perdarahan biasanya tidak berkaitan dengan aktivitas dan dapat terjadi ketika ibu tidur. Perdarahan awal mungkin sedikit,tetapi sesuai kemajuan kehamilan,terdapat kemungkinan hemoragi yang lebih besar. Makin awal perdarahan terkaji pada kehamilan ,makin serius previnya (Knuppel dan Drukker, 1993). Lima puluh persen pasien dengan plasenta previa komplet mengalami perdarahan episodik sebelum gestasi minggu ke-30.

6.    Patofisiologi

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentukdan mulai melebar dan menipis, umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak norma.

7.    Klasifikasi

a.       Plasenta Previa totalis: Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

b.      Plasenta Previa Parsialis: Plasenta menutupi sebagian dari ostium uteri internum

c.       Plasenta Previa Marginalis: Plasenta berada tepat pada tepi ostium uteri internum

d.      Plasenta Letak Rendah : Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi ostium uteri internum (berada 3-4 cm pada tepi ostium uteri internum).

8.    Komplikasi

Pada Ibu : 

a.    Syok hipovolemik akibat perdarahan

b.    Anemia akibat perdarahan

c.    Plasentitis

d.    Endometritis pasca persalinan

e.    Plasenta akreta. Pada kondisi ini, plasenta berimplantasi terlalu dalam dan kuat pada dinding uterin, yang menyebabkan sulitnya plasenta terlepas secara spontan saat melahirkan. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan hebat dan perlu operasi histerektomi. Keadaan ini jarang, tetapi sangat khas mempengaruhi wanita dengan plasenta previa atau wanita dengan sesar sebelumnya atau operasi uterus lainnya.

Pada Janin :

a.    Premature

b.    Asfiksi berat, gangguan pernapasan akibat oksigen tidak mencapai jaringan

9.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan plasenta previa sebelum cukup bulan ketika plesenta previa dicurigai karena perdarahan per vagina, pasien harus dihospitalisasi untuk evaluasi penuh. Pemeriksaan darah dasar untuk hitung darah lengkap dan golongan darah, pencocokan silang, dan Rh dilakukan. Ketika tidak ada  perdarahan denyut jantung janin harus dikaji setiap pergantian tugas perawat, dan uji nonstres (NST) harus dilakukan setiap minggu. Ketika terjadi perdarahan, pemantauan janin kontinu diharuskan untuk menentukan apakah ada pola jantung janin abnormal yang menunjukkan stress.

Terdapat kontroversi mengenai apakah ibu dengan plasenta previa yang diketahui stabil memerlukan hospitalisasi untuk menjamin intervensi cepat ketika ia mengalami perdarahan per vagina. Jelasnya ada biaya financial serta sosial yang berkaitan dengan hospitalisasi untuk periode waktu yang mungkin beberapa minggu. Untuk alasan ini ketika ibu menunjukkan pemahaman tentang kondisinya dan mempunyai dukungan keluarga yang kuat, transportasi yang dapat diandalkan, dan kemampuan untuk kerumah sakit dalam waktu 20-30  menit, penatalaksanaan rawat jalan dapat dipertimbangkan. Tirah baring harus dipertahankan, dan pengkajian pertumbuhan janin serta status ibu dapat dilakukan melaliu kunjungan kerumah oleh perawat kesehatan rumah yang terampil dalam perawatan perinatal atau bidan. Pengkajian janin harus dilakukan setiap 3-4 minggu.

Ketika ibu tidak mempunyai pendukung keluarga yang baik dan tidak mempunyai cara untuk transportasi kerumah sakit dengan segera ketika terjadi perdarahan, hospitalisasi mungkin menjadi pilihan paling aman. Penatalaksanaan kehamilan tepat sampai adanya hal berikut:

a.    Terjadi persalinan spontan

b.    Janin ditetapkan matur, melalui parameter penanggalan akurat atau rasio lesitin atau sfingomielin yang tepat

c.    Terdapat gangguan janin

d.   Terdiagnosis infeksi intrauterine

e.    Terjadi pecah ketuban spontan

f.     Perdarahan meningkat sampai titik ketika status hemodinamik ibu terganggu (Knuppel dan Drukker, 1993).

Ibu yang mengalami perdarahan karena plasenta previa harus diperiksa hemoglobin dan atau hematokritnya untuk menjamin nilainya tetap diatas 10 gram/dl dan 30%. Pada beberapa kasus, penggantian darah diindikasikanb untuk member pemeliharaan pada kasus hemoragi hebat. Ibu yang negative Rh harus juga menjalani uji Kleihauer-Betke untuk mengindentifikasi tranfusi janin-maternal.

Penatalaksanaan plasenta previa pada cukup bulan ketika kondisi ini diketahui bahwa janin matur, rencana seksio sesaria harus menjadi rute melahirkan pada kasus plasenta previa parsial atau total. Kelahiran per vagina dapat direncanakan untuk plasenta previa marjinal tanpa perdarahan, selama fasilitas untuk tempat melahirkan dilengkapi alat untuk melanjutkan seksio sesarea segera dan menangani hemoragi hebat ketika terjadi perdarahan hebat. Terdapat kontroversi mengenai tempat kelahiran yang dianjurkan untuk ibu yang diketahui plasenta rendah. Terdapat peningkatan resiko teoretik tentang hemoragi pascapartum ketika akibat dari penurunan kemampuan serat miometrium segmen bawah uterus berkontraksi dan beretraksi untuk mengontrol perdarahan setelah kelahiran plasenta. Untuk alasan ini, beberapa dokter berpikir bahwa tempat paling aman untuk melahirkan adalah rumah sakit. Namun pusat kelahiran yang mempunyai akses segera untuk terapi intravena, agens farmakologis untuk meningkatkan kontraksi uterus, dan kesiap-sediaantransportasi ke lingkungan rumah sakitdapat member perawatan dan intervensi yang sama dengan yang ada dirumah sakit untuk hemoragi pasca partum segera.

Dokter yang merawat ibu dengan plasenta previa harus menganstipasi hemoragi. Untuk alasan ini kateter intravena berdiameter besar harus dipasang, dan konsultan medis harus siap dalam kasus hemoragi hebat. Hitung darah lengkap dasar, golongan darah dan Rh, dan golongan pada masa pembekuan harus diperiksa. Pada kasus plasenta previa komplit, pasien dapat diberi pilihan tentang meminta anggota keluarga menyimpan darah di unit bank darah dengan namanya sebelum cukup bulan. Pada kebanyakan kasus, pasien dirujuk ke dokter obspetrik untuk penatalaksanaanya. Namun dibeberapa lingkungan praktek, bidan mampu berkolaborasi dalam merawat ibu yang mengalami kelahiran pervagina dengan plasenta previa marginal.   

Penatalaksanaan-rujukan semua pasien dengan plasenta previa komplet yang diketahui harus diatasi oleh dokter yang terampil dalam seksio sesarea dan penatalaksanaan hemoragi. Fasilitas harus menyediakan produk 24 jam, serta memberi respon anestesi cepat untuk amergensi seksio sesarea. Bila penatalaksanaan konservatif dilakukan untuk gestasi premature, fasilitas harus menyediakan perawatan tingkat  III terhadap bayi prematur.

Bila plasenta parsial atau marjinal tanpa ada perdarahan, bidan harus konsul dengan dokter obspetri. Perawatan kolabortif mungkin dilakukan dalam beberapa tempat, bergantung pada pedoman praktek .

Implikasi pada kehamilan selanjutnya. Kelahiran sesarea sebelumnya meningkatkan resiko plasenta previa. Pada wanita dengan satu kelahiran sesarea sebelumnya, terdapat risiko previa 1% sampai 4%; dengan empat atau lebih kelahiran sesarea risiko meningkat sampai 10% (Gabbe, Niebyl, dan Simpson, 1999).

Penatalaksanaan plasenta previa juga dapat dilakukan jika:

a.    Konservatif bila:

1)   Kehamilan kurang 37 minggu.

2)   Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb dalam batas normal).

3)   Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit).

Perawatan konservatif berupa:

1)   Istirahat

2)   Memberikan hematinik dan spasmolitik untuk mengatasi anemia.

3)   Memberikan antibiotik bila ada indikasi.

4)   Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.

Bila selam 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi. Pasien dipulangkan apabila tidak terjadi perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan coitus.

b.    Penanganan aktif bila:

1)   Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan

2)   Usia kehamilan 37 atau lebih.

3)   Anak mati

Penanganan aktif berupa:

1)   Persalinan per vaginam

2)   Persalinan per abdominal

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dengan keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah, dan plasenta previa lateralis atau marginalis, dimana janin mati dan serviks sudah matang, kepala sudah masuk PAP dan tidak ada perdarahan atau hanya sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan ptotap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan SC.

c.    Penanganan Pasif

1)   Tiap perdarahan TM III yang lebih dari show harus segera dikirim ke Rumah Sakit tanpa dilakukan suatu manipulasi/UT.

2)   Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartus, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin kurang dari 2500 gram, persalinan dapat ditunda dengan istirahat, obat-obatan (spasmolitik, progestin).

3)   Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan agar tidak premature.

4)   Bila ada anemia transfusi darah dan berikan obat-obatan penambah darah.

Penatalaksanaan kehamilan yang disertai komplikasi plasenta previa dan janin premature tetapi tanpa perdarahan aktif, terdiri atas penundaan persalinan dengan menciptakan suasana yang memberikan keamanan sebesar-besarnya bagi ibu maupun janin. Perawatan di rumah sakit yang memungkinkan pengawasan ketat, pengurangan aktivitas fisik, penghindaran setiap manipulasi intravaginal dan tersedianya segera terapi yang tepat, merupakan tindakan yang ideal. Terapi yang diberikan mencangkup infus larutan elektrolit, transfusi darah, persalinan sesarea, dan perawatan neonatus oleh ahlinya sejak saat lahir.

Pada penundaan persalinan, salah satu keuntungan yang kadang kala dapat diperoleh meskipun relative terjadi kemudian dalam kehamilan adalah migrasi plasenta yang cukup jauh dari serviks, sehingga plasenta previa tidak lagi menjadi permasalahan utama.

Prosedur yang dapat dilakukan untuk melahirkan janin bisa digolongkan ke dalam dua kategori, yaitu persalinan sesarea atau per vaginam. Logika untuk melahirkan lewat bedah sesarea ada dua:

a.    Persalinan segera janin serta plasenta yang memungkinkan uterus untuk berkontraksi sehingga perdarahan berhenti.

b.    Persalinan sesarea akan meniadakan kemungkinan terjadinya laserasi serviks yang merupakan komplikasi serius persalinan per vaginam pada plasenta previa totalis serta parsial.

10.     Pengaruh Plasenta Previa

a.    Pengaruh terhadap Kehamilan

1)   Karena terhalang oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak dapat masuk PAP. Kesalahan-kesalahan letak (sungsang, lintang, atau kepala mengapung)

2)   Sering terjadi partus premature. Rangsangan koagulum darah pada serviks, jika banyak plasenta yang terlepas, kadar progesterone menurun dan dapat terjadi his.

b.    Pengaruh terhadap Partus

1)   Letak janin yang tidak normal, partus akan menjadi patologis.

2)   Bila ada plasenta previa lateralis, ketuban pecah dapat tetjadi prolaps funkuli.

3)   Sering di jumpai insersi primer,

4)   Perdarahan

11.     Pemeriksaan Penunjang

a.    USG untuk diagnosis pasti, yaitu menentukan letak plasenta

b.    Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematocrit

c.    Pemeriksaan in spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal dari perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan, apakah perdarahan tersebut berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Perdarahan yang berasal dari ostium uteri eksternum mengindikasikan adanya plasenta previa.

d.   Arteiogravi. Memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras ini akan terlihat dalam foto dan juga lokasinya.

e.    Pemeriksaan Dalam 

Bahaya pemeriksaan dalam:

1)   Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat

2)   Infeksi

3)   Menimbulkan his, dan kemudian terjadilah partus prematurus.

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam :

1)   Pasang infus dan persiapkan donor darah

2)   Pemeriksaan dalam dilakukan di kamar bedah

3)   Dilakukan secara hati-hati dan lembut

4)   Jangan langsung masuk ke dalam canalis servikalis tapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (uji forniks)

5)   Bila ada darah beku, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum

1)   menegakan diagnose

2)   Menentukan jenis dan klasifikasi plasenta previa

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum

1)   Perdarahan banyak, >500 cc

2)   Perdarahan berulang (recurrent)

3)   Perdarahan sekali, banyak, HB < 8 g%

4)   His ada dan janin viable

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian

1.    Biodata klien meliputi, nama, umur, alamat, pendidikan, dan pekerjaan.

2.    Riwayat Kesehatan

a.    Keluhan Utama

1)   Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu.

2)   Sifat perdarahan:

a)    Tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba

b)   Tanpa sebab yang jelas

c)    Dapat berulang

d)   Perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim

b.    Riwayat Obstetri

Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar  perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilansekarang. Riwayat obstetri meliputi:

1)   Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)

2)   Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

3)   Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan

4)    Jenis anastesi dan kesulitan persalinan

5)    Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.

6)   Komplikasi pada bayi

7)   Rencana menyusui bayi

c.    Riwayat mensturasi

Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.

d.   Riwayat Kontrasepsi

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, ataukeduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin.

e.    Riwayat penyakit dan operasi:

Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan

3.    Pemeriksaan Fisik

a.    Pada inspeksi dijumpai:

1)   Perdarahan pervaginam encer sampi bergumpal

2)   Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

b.    Pemeriksaan fisik ibu.

1)   Dijumpai keadaan normal sampai syok.

2)   Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.

3)   Pada pemeriksaan dapat dijumpai:

a)    Tekanan darah, nadi, dan pernapasan dalam batas normal.

b)   Tekanan darah turun,nadi dan pernapasan dalam batas normal

c)    Daerah ujung menjadi dingin

d)   Tampak anemis

c.    Pemeriksaan khusus kebidanan.

1)   Pemeriksaan palpasi abdomen.

a)    Janin belum cukup , tinggi fudus uteri sesuai dengan umur hamil.

b)   Karena plasentta di segmen bawah rahim,maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi.

2)   Pemeriksaan denyut jantung janin.

b)   Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.

3)   Pemeriksaan dalam.

Pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan.tujuan pemeriksaan dalam untuk:

a)    Menegakkan diagnosis pasti.

b)   Mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan atau hanya memecahkan ketuban.

Hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar osteum uteri internum.

A.  Diagnosa Keperawatan

1.    Penurunan cardiac output berhubungan dengan hipovolemia

2.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan  perdarahan berlebih akibat implantasi plasenta yang abnormal

3.    Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia

4.    Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan

5.    Ansietas berhubungan dengan efek perdarahan pada kehamilan

B.  Intervensi Keperawatan

Penurunan cardiac output berhubungan dengan hipovolemia Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam, volume darah intravascular dan cardiac output dapat diperbaiki Kriteria Hasil: -       Cardiac output stabil -       Hipovolemia teratasi
No	Intervensi	Rasional
1	Catat TTV, TD, perfusi, jumlah perdarahan	Pengkajian yang akurat mengenai status hemodinamik merupakan dasar untuk perencanaan, intervensi, evaluasi
2	Kolaborasi: Pemberian transfuse darah	Untuk memperbaiki Volume vaskuler
3	Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari coitus.	Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme (yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan  perdarahan berlebih akibat implantasi plasenta yang abnormal Tujuan: Setelah dilakukan  1 x24 jam, masalah keseimbangan cairan teratasi. Kriteria Hasil: -    Perdarahan dapat berhenti -    Cairan tubuh dapat terpenuhi
No	Intervensi	Rasional
1	Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah.	Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosis
2	Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari koitus.	Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme (yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3	Catat tanda- tanda vital Pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa atau kulit dan suhu.	Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi-fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tampon
4	Hindari pemeriksaan rectal atau vagina.	Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
5	Kolaborasi: pemberian transfuse darah.	Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
6	Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semifowler. Hindari posisi trendelenburg.	Untuk memperbaiki volume vascular
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam, terjadi peningkatan sirkulasi pada klien. Kriteria Hasil: -    Hipovolemia teratasi -    Perfusi jaringan membaik
No	Rasional	Intervensi
1	Catat TTV, TD, perfusi, jumlah perdarahan	Pengkajian yang akurat mengenai status hemodinamik merupakan dasar untuk perencanaan, intervensi, evaluasi
2	Kolaborasi : pemberian transfuse darah	Untuk memperbaiki volume vascular
3	Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari coitus	Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme (yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
Resiko infeksi berhubungan dengan perdarahan. Tujuan: Setelah dilakukan perawatn 1x24 jam, tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil: -   Tidak terdapat tanda-tanda infeksi -   Terjadinya infeksi dapat diminimalisir
No	Intervensi	Rasional
1	Pantau tanda atau gejala infeksi (misalnya suhu tubuh)	Mendeteksi dini adanya infeksi
2	Instrusikan untuk menjaga hygiene pribadi	Hygiene berpengaruh terhadap perkembangan infeksi
3	Kolaborasi pemberian terapi antibiotic bila di perlukan	Mengurangi agens infeksius
Ansietas berhubungan dengan efek perdarahan pada kehamilan Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam, klien lebih rileks dan tidak terjadi ansietas Kriteria Hasil: -   Wajah tenang -   Rileks -   Ansietas dapat diminimalkan
No	Intervensi	Rasional
1	Pantau tingkat ansietas klien	Untuk mengetahui seberapa besar kebutuhan klien untuk menerima intervensi
2	Beri dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan pemahaman dan  kerja  sama  dengan  tetap  memberikan  informasi  tentang  status  janin, mendengar  dengan penuh perhatian, mempertahankan kontak mata dan berkomunikasi dengan tenang, hangat dan empati yang tepat	Dukungan dan informasi dapat mengurangi beban psikologis klien
3	Pertahankan  hubungan  saling  percaya  dengan  komunikasi  terbuka	Hubungan  rasa  saling percaya   terjalin   antara   perawat   dan   klien   akan   membuat   klien   mudah   mengungkapkan perasaannya dan mau bekerja sama
4	Jelaskan  tentang  proses perawatan  dan  prognosa penyakit  secara  bertahap	Mengerti tentang proses perawatan dan prognosa penyakit akan memberikan rasa tenang
5	Identifikasi koping yang konstruksi dan kuatkan	Dengan identifikasi dan alternatif koping akan membantu klien dalam menyelesaikan masalahnya
6	Pertahankan keluarga tetap mendukung pasien.	Dukungan keluarga sangat dibutuhkan guna untuk memperbaiki keadaan psikologis klien.