Pengkajian Keperawatan Maternitas

Pengkajian Maternitas

1.    Riwayat Antepartum dan Pemeriksaan Fisik

Deskripsi

a.    Riwayat antepartum dan pemeriksaan fisik merupakan komponen utama perawatan antenatal yang meliputi kebutuhan fisik, emosi, dan sosial wanita, anak yang belum lahir, suami, dan anggota keluarga lainnya.

b.    Riwayat antepartum dan pemeriksaan fisik dimulai dengan konsultasi prenatal pertama, membuat informasi dasar, dan berlanjut sepanjang kehamilan untuk membantu memastikan hasil kehamilan yang positif.

c.    Riwayat antepartum meliputi informasi tentang data demografi, keluhan utama, riwayat medis lalu, riwayat keluarga, profil keluarga dan sosial, riwayat obstetric dan ginekologi, dan tinjauan sistem.

d.   Pemeriksaan fisik antepartum meliputi tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital, pemeriksaan sistem, pengukuran tinggi fundus, auskultasi bunyi jantung janin, pemeriksaan panggul, perkiraan ukuran panggul, dan pemeriksaan laboratorium.

e.    Informasi juga dikumpulkan dari tanggal taksiran kelahiran, pengkajian usia kehamilan, evaluasi kesehatan janin, kebutuhan perawatan diri, penyuluhan tentang persalinan, pencegahan pajanan janin terhadap teratogen, kebutuhan nutrisi selama kehamilan, dan ketidaknyamanan yang diialami klien.

f.     Informasi yang diperoleh dari riwayat antepartum dan pemeriksaan fisik membantu mengidentifikasi kemungkinan faktor-faktor yang menyebabkan ibu dan bayi berisiko terhadap masalah-masalah selama kehamilan.

Temuan Pengkajian

Temuan pengkajian bervariasi diantara klien, semua penyimpangan dari keadaan normal harus dilaporkan.

Implikasi Keperawatan

a.    Lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan, selidiki keluhan yang dialami klien.

b.    Pastikan untuk mengevaluasi pemahaman klien tentang statusnya dan perubahan-perubahan yang berhubungan dengan kehamilan setiap kali kunjungan.

c.    Harus diwaspadai pengaruh budaya pada kehamilan klien

d.   Harus diwaspadai kemungkinan faktor-faktor risiko, seperti pertambahan BB yang berlebihan atau tidak adekuat, riwayat diabetes atau penyakit jantung, penggunaan atau penyalahgunaan zat, hasil laboratorium yang abnormal.

e.    Tanyakan pada klien tentang tanggal menstruasi terakhir (HPHT)

f.     Ukur tinggi dan BB dasar pada saat kunjungan pertama dan setiap kunjungan berikutnya.

g.    Ukur tinggi fundus

h.    Lakukan pemeriksaan panggul dan perkiraan ukur panggul

i.      Koordinasikan pemeriksaan laboratorium, termasuk specimen darah dan urine, USG, dan amniosentesis.

j.      Kaji klien terhadap perkiraan dan kemungkina tanda-tanda positif adanya kehamilan.

k.    Kaji klien terhadap gerakan janin dan DJJ yang dapat didengar.

l.      Beri klien konseling dan istruksi mengenai pendidikan persalinan

1)   tindakan-tindakan perawatan diri sendiri, seperti latihan, penanganan nyeri, teknik bernapas, metode melahirkan, hygiene, perawatan payudara, aktivitas fisik, dan seksual, tidur, perawatan gigi, dan imunisasi

2)   pencegahan teratogen pada janin

3)   penanganan ketidaknyamanan umum akibat kehamilan, seperti nyeri ulu hati (heartburn), konstipasi, mual dan muntah, nyeri tekan payudara, eritema palmar, letih, hemoroid, varises, sering berkemih, palpitasi, leukorea, sakit pinggang, sakit kepala, dispneu, edema pergelangan kaki, kram kaki, dan kontraksi Braxton-Hicks.

m.  Evaluasi asupan nutrisi klien, berikan instruksi tentang pilihan makanan dan minuman yang sesuai untuk memenuhi kebutuha kehamilan.

n.    Beri dukungan dan bimbingan kepada klien dan keluarga, berikan kesempatan pada klien untuk bertanya dan menjawab.

o.    Siapkan klien untuk persalinan dan kelahiran, jelaskan tentang tanda persalinan  pasti dan persalinan palsu.

2.    Riwayat Pascapartum dan Pemeriksaan Fisik.

Deskripsi

a.    Riwayat pasca partum dan pemeriksaan fisik adalah komponen utama perawatan pascapartum

b.    Karena wanita menjalani pemmeriksaan fisik lengkan selama periode sebelum melahirkan, maka pada periode segera setelah melahirkan semua prosedur tersebut yidak perlu diulang.

c.    Riwayat pascapartum mencakup informasi mengenai profil keluarga, riwayat kehamilan, riwayat persalinan dan melahirkan, data bayi, serta latihan pascapartum

d.   Pemeriksaan fisik pascapartum mencakup pengkajian mengenai status nutrisi dan cairan , tingkat energy, ada tidaknya rasa nyeri, tinggi fundus, dan konsistensinya, jumlah dan karakter lochea, dan sirkulasi yang adekuat sama baiknya dengan informasi yang dikumpulkan dari data laboratorium

e.    Aspek teknis kehamilan, persalinan, dan kelahiran dapat dipelajari dari catatan, persalian dan kelahiran klien atau dari klien sendiri.

f.     Mengkaji informasi dari wanita hamil itu sendiri membantu meningkatkan pemahaman akan emosi dan kesan dari wanita tersebut.

Temuan Pengkajian

Temuan pengkajian bervariasi diantara klien, semua penyimpangan dari keadaan normal harus dilaporkan.

Implikasi Keperawatan

a.    Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk informasi mengenai profil keluarga, riwayat kehamilan, riwayat persalian dan melahirkan, data bayi, dan latihan pascapartum

b.    Dapatkan specimen laboratorium termasuk Hb, HCT, dan urine bersih untuk urinalisis rutin.

c.    Lakukan pengkajian fisik, termasuk TTV dan area fisik yang terlihatseperti rambut, muka, mata dan payudara.

d.   Palpasi fundus uteri dan kaji tinggi serta konsistensinya

e.    Observasi lochea klien dan kaji warna, jumlah, dan baunya

f.     Kaji bagian perineum dan observasi adanya ekimosis, hematom, eritema, edema, dan adanya drainase, perdarahan atau nyeri episiotomy

g.    Kaji area rectal akan adanya hemoroid, hitung jumlahnya, catat bentuknya, dan ukur dalam ukuran cm

h.    Tawarkan dukungan dan ajarkan mengenai perubahan psikologis yang terjadi pada pasca partum

i.      Ulas kembali pengajaran yang terdahulu mengenai perawatan diri, member makan bayi, dan cara perawatan bayi.

3.    Riwayat Intrapartum dan Pemeriksaan Fisik

Deskripsi

a.    Jika wanita berada pada fase aktif persalinan, riwayat yang diambil pada saat kedatangan dapat menjadi satu-satunya sumber sampai bayi dilahirkan

b.    Riwayat yang diambil pada waktu ini harus mencakup tinjauan ulang terhadap kehamilan terdahulu, kesehatan secara umum, serta informasi mengenai pengobatan dalam keluarga.

c.    Setelah riwayat diambil, wanita perlu menjalani pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan pelvic untuk memastikan presentasi dan posisi janin dan menentukan besarnya pembukaan.

Implikasi Keperawatan

a.       Bersikap sabar pada saat mengumpulkan informasi dari klien, tunda sampai kontraksi uterus hilang

b.      Dapatkan riwayat kehamilan terbaru mencakup gravid atau paragravida, suatu deskripsi mengenai kehamilan, pola dan tempat perawatan prenatal, berbagai komplikasi, kelas persalinan, rencana terhadap persalinan, dan perawatan anak.

c.       Catat kehamilan terdahulu (jumlah, tanggal, jenis kelahiran, komplikasi dan hasil kehamilan mencakup jenis kelamin dan berat lahir ) dan status ksehatan anak yang terbaru.

d.      Tanyakan pada klien riwayat kesehatan terdahulu dan catat jika klien pernah menjalani pembedahan, penyakit jantung, diabetes, anemia, TBC, Penyakit ginjal, hipertensi, PMS atau jika kilen mengalmi infeksi HIV.

e.       Tanyakan pada klien jika ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung diskrasia darah, diabetes, penyakit ginjal, kanker, alergi, kejang, diabet congenital, retardasi mental.

f.       Kaji penampilan klien secara keseluruhan dan catat jika terdapat pucat, kelelahan, sakit atau rasa takut, edema, dehidrasi, atau lesi terbuka.

g.      Lakukan palpasi untuk mengetahui adanya pembersaran nodus limfatikus untuk mendeteksi kemungkina infeksi.

h.      Inspeksi membrane mukosa pada mulut buntuk mengetahui adanya lesi (herpes) dan inspeksi konjungtiva untuk mengetahui warna mata.

i.        Auskultasi paru untuk memastikan kejernihan suara, dan kaji bunyi jantung.

j.        Palpasi payudara klien dan kaji adanya benjolan atau kista serta catat kemunculannya untuk di evaluasi lebih lanjut (mungkin kelenjar susu yang membesar).

k.      Tentukan ukuran janin melalui pengukurang TFU.

l.        Kaji presentasi dan posisi janin melalui Manuver Leopold.

m.    Palpasi dan perkusi kandung kemih untuk mendeteksi kepenuhannya.

n.      Kaji adanya jaringan parut, karena pembedahan abdomen atau pelvic dapat menyisakan perlekatan.

o.      Kaji turgor kulit untuk menentukan adanya dehidrasi.

p.      Inspeksi ekstremitas bawah akan adanya edema dan varises.

Format Pengkajian Maternitas

Tanggal Masuk:                                          Jam Masuk:

Ruang:                                                        Kamar No:

Tanggal Pengkajian:                                   Jam:

A.  Identitas

1.    Identitas Klien                                 

Nama:

Umur:

Suku/bangsa:

Agama:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Alamat:

2.    Identitas Keluarga

Nama:

Umur:

Suku/bangsa:

Agama:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Alamat:

B.  Riwayat Keperawatan

1.    Persepsi terhadap Kehamilan/Persalinan/Nifas

a.    Mengapa ibu datang ke klinik

b.    Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan/nifas

c.    Apakah kehamilan/persalinan/nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana

d.   Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan/nifas

e.    Ibu tinggal dengan siapa

f.     Siapa orang terpenting bagi ibu

g.    Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini

h.    Kesiapan mental untuk menjadi ibu (…) Ya (…) Tidak

2.    Riwayat Obstetri

a.    Riwayat Menstruasi

1)   Menarche, umur:

2)   Banyak:

3)   HPHT:

4)   Siklus: (…) Teratur (…) Tidak

5)   Lamanya:

6)   Keluhan:

b.    Riwayat kehamilan/persalinan/nifas

Anak Ke	Kehamilan	Persalinan	Komplikasi Nifas	Anak

c.    Kehamilan sekarang

Diagnosa: G…P…A…H…Mg

Imunisasi: TT1 (…) Sudah (…) Belum

                  TT2 (…) Sudah (…) Belum

ANC berapa kali

Keluhan selama hamil: Mual (…) Muntah (…) Pusing (…) Lain-lain (…)

Pengobatan selama hamil: (…) Ya (…) Tidak

Pergerakan janin: (…) Ya (…) Tidak

Rencana Perawatan Bayi: (…) sendiri (…) orang tua (…) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:

1)   Breast care: (…) Ya (…) Tidak

2)   Perineal care: (…) Ya (…) Tidak

3)   Nutrisi: (…) Ya (…) Tidak

4)   Senam nifas: (…) Ya (…) Tidak

5)   KB: (…) Ya (…) Tidak

6)   Menyusui: (…) Ya (…) Tidak

d.   Persalinan Sekarang

1)   Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal/jam:…………..    (…) teratur (…) tidak

Interval:

Lama:

Kekuatan:

2)   Pengeluaran Pervagina

Jenis: (…) lendir (…) darah (…) darah lendir (…) air ketuban

Jumlah:

3)   Periksa Dalam:

Jam….. Oleh….. Hasil: Effecement…% Ketuban +/- Presentasi anak: Bidan Hodge:…

4)   Kala Persalinan:

a)   Kala I

Mulai persalinan: Tanggal………. Jam….

Lama kala I: ……Jam …..Menit

Pengobatan yang didapat:……

b)   Kala II

Mulai: Tanggal………. Jam….

Lama kala II: ……Jam …..Menit

Pengobatan yang didapat:……

Penyulit:

Cara mengatasi:

Keadaan bayi: Lahir tanggal…… Jam…. Jenis Kelamin L/P, Apgar Skore 1:……. Apgar Skore 5:…….

c)   Kala III

Mulai: Tanggal………. Jam….

TFU:……. Kontraksi uterus (…) baik (…) buruk

Lama kala III:……Jam…..Menit

Cara kelahiran plasenta (…) spontan (…) tindakan

Kotiledon: (…) lengkap (…) tidak

Selaput: (…) lengkap (…) tidak

Perdarahan selama persalinan:……CC

Pengobatan yang didapat

d)  Kala IV

Keadaan Umum:

TTV:

TFU:

Kontraksi uterus: (…) baik (…) buruk

Perdarahan: (…) Ya (…) Tidak Jumlah:….cc

Perineum: (…) rupture spontan (…) episiotomy  Jumlah Hecting:

5)   Keadaan Bayi

a)   BB:…gram

b)   PB:… cm

c)   Pusat: (…)normal (…)abnormal

d)  Perawatan tali pusat: (…) alkohol 70% (…) betadine (…) lain-lain

e)   Anus: (…) berlubang (…) tertutup

f)    Suhu:

g)   Lingkar kepala

Sub Occipito Bregnatica

Fronto Occipitalis

Mento Occipitalis

h)   Kelainan kepala:

Capu succedanum (…)

Hidrocepalus (…)

Chepal Hematom (…)

Microsepalus (…)

An enchepalus (…)

Lain-lain (…)

Pengobatan yang didapat:

e.    Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang:…..

Tipe persalinan:…

Lama persalinan:

Kala I:….jam

Kala II:….jam

Kala III:….jam

Kala IV:….jam

3.    Riwayat KB

Melaksanakan KB: (…) Ya (…) Tidak

Kontrasepsi yang digunakan: (…) IUD (…) Pil (…) Suntik (…) Implant (…) lain-lain.

Sejak kapang menggunakan kontrasepsi;…

Masalah yang terjadi:…

4.    Riwayat Kesehatan

Penyakiy yang diderita ibu:…

Pengobatan yang didapat:….

(…) DM

(…) Jantung

(…) Hipertensi

(…) lain-lain.

Pemeriksaan Khusus Abdomen dan Genital

Antenatal dan Intranatal	Posnatal
Inspeksi Membesar: Ya/Tidak Arah: Linea: Alba/Negra Striae: Albicans/Lividae Luka post Op: (…) Ya (…) Tidak Palpasi Leopold I: TFU: Berisis: Leopold II: Leopold III: Leopold IV: Kontraksi: Auskultasi: DJJ: Data tambahan	Inspeksi Mengecil: Ya/Tidak Arah: Linea: Alba/Negra Striae: Albicans/Lividae Luka post Op: (…) Ya (…) Tidak Perineum: Utuh/laserasi ya/tidak Episiotomi ta/tidak Jenis episiotomy: (…) medialis (…) lateralis (…) mediolateralis Ruptur: ya/tidak Tanda-tanda infeksi: Lokhea; Warna: Banyak: Bau: Oedena/hematom Palpasi: TFU: Kontraksi: Kondisi VU: Distensi ya/tidak