Karsinoma Payudara
(Sumber/ source: Tambunan, Ganin W.1995.Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia.Jakarta:EGC.)
(Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta.2014. silahkan mengikuti di dalam blog/ please follow in the blog: www.ithinkeducation.blogspot.com or/ atau www.ithinkeducation.wordpress.com)
I). PENDAHULUAN
Tumor payudara sering kali memberi kesan menakutkan terutama bila ditemukan pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Bahkan banyak pakar onkologi berpendapat bahwa setiap tumor pada payudara dianggap karsinoma terutama pada wanita golongan risiko tinggi walaupun kemungkinan tumor jinak seperti fibroadenoma, dysplasia (fibrokistik, adenosis), mastitis dan nekrosis lemak tidak dapat diabaikan. Pendapat yang “berlebihan” ini dapat difahami, mengingat frekuensi karsinoma payudara yang relative tinggi sehingga menimbulkan masalh dalam kesehatan terutama bagi kaum wanita, tidak hanya di Negara maju, tapi juga di Negara sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi karsinoma payudara di Negara maju merupakan yang terbanyak yaitu dengna rasio 5:1, dibandingkan dengan karsinoma serviks uteri, sedang di Indonesia neuplasma ini berada pada urutan kedua setelah karsinoma serviks uteri.
Prognosis karsinoma payudara tergantung pada tingkat pertumbuhan. Pada tumor ukuran kecil tindakan bedah kuratif dapat diharapkan, sekalipun kemungkinan sifat unpredictable tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan karsinoma payudara dititikberatkan pada deteksi tumor pada stadium dini yang biasanya berukuran kecil. Dengan mamografi dapat dideteksi karsinoma dini payudara namun cara ini tidak praktis dan biaya relative mahal. Metode pemeriksaan payudara sendiri (SARARI) merupakan cara yang efektif untuk menemukan tumor sedini mungkin. Peranan dokter special kandungan ataupun dokter umum dan bahkan paramedic yang terlatih diharapkan dapat menemukan tumor payudara pada stadium operable.
Sitologi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) dan mamografi merupakan sarana diagnosis perioperatif yang memberi dampak menguntungkan baik ditinjau dari aspek maanjemen tumor ataupun biaya. Namun pada kasus tertentu kadang-kadang diperlukan pemeriksaan histo-patologi preoperative dengan mempergunakan teknik potongan beku, kemajuan teknologi bedah, patologi, radioterapi dan sitostatika, memungkinkan penanganan karsinoma payudara semakin baik dan Angka Harapan Hidup (AKH) 5 tahun diharapkan semakin meningkat.
Insiden
Di Negara maju insiden karsinoma payudara pada wanita dan pria masing-masing 87 dan 0,7 per 100.000. angka kematian sekitar 27 per 100.000. di Indonesia insiden tumor ini belum ditentukan.
II). Epidemologi
Angka kejadian karsinoma payudara terbanyak setelah umur 50 tahun dan jarang pada umur sebelum 30 tahun. Pada golongan umur lebih lanjut seolah tumor ini jarang dijumpai karena populasi wanita pada golongna umur lebih lanjut tersebut menurun.
III). Etiologi
Penyebab belum diketahui. Factor endogen yang diduga memegang peranan dalam proses kejadian tumor ini adalah factor hormone estrogen. Namun bagaimana mekanisme kejadiannya belum jelas diketahui. Menarke yang lebih dini, hamil pertama terlambat (primia tua) atau mandul merupakan predisposisi menderita karsinoma payudara. Akantetapi pemberian estrogen dan progesterone yang biasa dipergunakan menekan ovulasi (kontrasepsi) belum terbukti berpengaruh meningkatkan angka kejadian kanker payudara. Bahkan pada golongan pemakai pil kontrasepsi, kejadian tumor jinak lebih sedikit dibanding dengan populasi tanpa pil. Selain factor endogen, kemungkinan ada juga pengaruh factor eksogen, pada wanita Jepang angka kematian akibat karsinoma payudara 5 kali lebih rendah dibanding wanita Barat. Kanker payudara (tipe postmenopause) lebih banyak pada wanita berpostur gemuk, sedang postur demikian lebih disebabkan factor makanan.
Golongan risiko. Setiap wanita usia lebih 40 tahun dikategorikan pada golongan risiko terhadap karsinoma payudara dan risiko semakin meningkatkan pada keadaan
1) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relative muda
2) Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma payudara
3) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara
4) Penderita tumor jinak payudara
5) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.
IV). Pertumbuhan
Kanker payudara sebagian besar (95%) merupakan karsinoma. Neoplasma ini 90% berasal dari epitel duktus laktiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pda duktus, kemudian meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang. Kemudian tumor menyebuk membentuk konfigurasi jari kea rah fasia dan membuat perlengketan, sedangkan kea raj kulit menimbulkan kongesti pembuluh getah bening yang membuat gambaran kulit mirip kulit jeruk (peau d’orange) yang lambat laun dapat terjadi ulserasi pada kulit.
Pertumbuhan karsinoma bervariasi dari yang lambat sampai yang sangat cepat. Para pakar juga melaporkan karsinoma payudara secara klinik tumbuh laten dan bahkan ada yang mengalami regresi (Twonsend Jr). Hal ini bergantung pada daya tahan penderita dna perangai (behavior) tumor. Daya pertahanan penderita biasanya disponsori oleh jaringan limfoid. Deteksi reaksi imunologik ini berpengaruh terhadap pertumbuhan tumor. Perangai pertumbuhan subtype karsinoma payudara tidak sama, ada yang lambat dan ada yang cepat. Perpaduan kedua factor ini penting dalam menentukan derajat keganasan atau prognosis. Ukuran tomor merupakan parameter untuk evaluasi kecepatan tumbuh tumor. Semakin besar tumor prognosis semakin buruk.
Metastasis. Karsinoma payudara biasanya menyebar secara limfogen. Distribusi penyebaran tergantung pada lokalisasi tumor. Sebagian besar tumor mengadakan mentastasisi pada kelenjar getah bening (atau disebut KGB) aksila melibatkan satu atau lebih kelenjar. Kadang-kadang sel tumor mencapai KGB (kelenjar getah bening) infraklavikuler ataupun supraklavikuler tanpa melibatkan KGB (kelenjar getah bening) di aksila (bypass. Tumor yang terletak pada daerah medial dapat menyebar ke KGB (kelenjar getah bening) parasternal dan jarang ke KGB (kelenjar getah bening) aksila kontra lateral. Metastasis karsinoma ke organ jauh dapat terjadi secara hematogen. Organ yang sering terlibat adalah tulang (vertebra), paru, hati dan tidak jarang ke susunan saraf pusat, kelenjar tiroid dan ginjal. Apabila tumor sudah metastasis ke hati, maka pada ovarium kemungkinan ditemukan deposit tumor. Metastasis karsinoma payudara merupakan penylit dalam perjalanan penyakit oleh karena merupakan factor memperburuk prognosis. Kapan terjadinya metastasis ini belum dapat ditentukan dengan pasti namun para ahli membuktikan bahwa ukuran tumor erat kaitannya dengan kejadiam metastasis. Semakin kecil ukuran tumor kemungkinan kejadian tumbuh metastasisi semakin kecil pula. Atas dasar fenomena inilah diupayakan menemukantumor pada ukuran kecil atua lebih dini antara lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SASARI) dan pemeriksaan payudara oleh dokter atau perawat atau bidan walaupun tidak ada keluhan yang diikuti mamografi dan sitologi biopsy aspiarsi. Akan tetapi tumor berukuran kecil belum merupakan jaminan bebas dari kejadian metastasisi. Oleh karena itu beberapa pakar berpendapat bahwa karsinoma payudara merupakan penyakti sistemik, “upredictable”
V). Kalsifikasi Histopatologi
Identifikasi subtype histopatologi karsinoma payudara penting karena ada kaitannya dengan aspek klinik yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi yang sering dipergunakan adalah klasifikasi WHO (1981)
1) Karsinoma lobuler, terdapat 5%-10% dari karsinoma payudara. Tumor berasal dari epitel duktus terminal, sering bilateral atau tumbuh multisentrik. Massa sel tumor terdiri darisel gradasi tinggi, berada pada daerah lobuler. Prognosis tidak jauh berbeda dengan karsinoma duktus invasive
2) Karsinome moduler, jarang ditemukan 5%-7%. Tumor sering besar dan soliter berbatas. Massa sel tumor tersusun berkelompok, sel lebih besar, pleomorfik dan nukleoli menonjol. Disekitar atau diantara massa sel tumor terapat sebukan padat limfosit. Prognosa tumor ini lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive.
3) Karsinoma mukoid, terdapat pada wanita berumur lanjut dengan histori massa tumor relative lama. Massa sel tumor tersusun berupa sarang dengan matriks musin. Tumbuh lambat, metastasis pada KGB (kelenjar getah bening) aksila lambat dan prognosis lebih baik dibanding dengna karsinma duktus invasive.
4) Pertumbuhan lambat lauj pada karsinoma papiler yang jarang ditemukan (1%).
5) Karsinoma tubular termasuk jarang (2%) dan pertumbuhan lambat dan prognosis lebih baik dibanding jelas lainnyaa.
6) Karsinma adenoid kstik sangat jarang ditemukan, tumbuh lambat dan prognosis baik.
VI). Simtomatologi
Keluhan utama penderita adalah adanya benjolan pada payudara. Cepat pertumbuhan tumor bervariasi. Pada pertumbuhan awal (operable) biasanya tidak ada keluhan sakit dan kadang hanya berupa luka eksem. Pada tumor yang semakin membesar (in operable) timbul rasa sakit, edema pada kulit, ulserasi dan kadang-kadang disertai satelit tumor pada kulit payudara. Tidak jarang tumor mirip dengan bisul yang berbulan-bulan diobati tanpa perbaikan. Di Indonesia sebagian besar (65%-80%) penderita berkonsultasi pada dokter dalam kondisi tumor stadium lanjut dengan berbagai bentuk luka antara lain: tumor melengket pada kulit pada jaringan di bawahnya ulserasi dan penyebaran pada KGB (kelenjar getah bening) regional. Simtom lain yang mungkin timbul adalah batuk dan sesak nafas karena metastasis tumor pada paru, sakit dipunggung akibat metastasis pada corpus vertebrae. Berat badan yang semakin menurun dan anemia dijumpai pada stadium lanjut.
VII). Penemuan Dini
Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebagian bear tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, sekitar 65%-80% karsinoma payudara ditemukan pada stadium inoperable. Untuk menemukan penyakit ini lebih awal dikembangkan berbagai metode sebagai berikut:
A) Pemeriksaan Payudara Sendiri (SARARI). Pemeriksaan diri sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari sesudah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dengan melakukan pemeriksaan diri sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara.
B) Pemeriksaan payudara secara klinis (SARANIS). Dokter umum merupakan “ujung tombak” penanggulangan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun atau yang termasuk golongan risiko tinggi, walaupun dia dating karena penyakti lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan dan paramedic wanita terlatih dan terampil. Keikutsertaan bidan atau paramedic merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala “budaya malu” diperiksa dokter pria yang sering terjadi di Klinik atua puskesmas. Dokter spesialis penyakit kandungan sering menemukan tumor payudara lebih awal. Cara pemeriksaan payudara. SARANIS sebaiknya dilakukan sistematis dan berurutan mulai dari inspeksi sampai dengan palpasi sebagai berikut:
1) Pasien disuruh duduk melintang di atas tempat tidur periksa, pakaian dibuka setinggi pusat dan tangan tergantung santai. Dengan cermat diamati simetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara.
2) Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati simetrisan dan perubahan gerakan kedua payudara. Adanya tarikan pada kulit merupakan pertanda kemungkinan karsinoma. Untuk melihat lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jaru sambil memperhatikan kemungkinan dimplingsing sebagai pertanda adanya tarikan pada kulit yang menutupi tumor.
3) Palpasi KGB (kelenjar getah bening) di aksila dengan lengan pasien diletakkan santai di atas tangan pemeriksa.
4) Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher dalam keadaan fleksi untuk mengetahui kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening.
5) Pada posisi supine, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai dari pinggir sampai pada putting susu. Palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas karena di area ini lebih sering ditemukan karsinoma. Nodul lebih jelas teraba bila di atas kulit disapukan sabun sampil dipalpasi. Palpasi dilakukan dengan telapak jari yang dirapatkan. Palpasi payudara di antara dua jari tangan harus dihindari, karena dengan cara ini kelenjar payudara normal pun teraba seperti massa tumor. Kadang dengan menekan putting payudara di antara dua jari keluar cairan jernih atau campur darah. Pada keadaan demikian dianjurkan untuk membuat sediaan sitologi imprint basah atua kering (air dry semar).
C) Pemeriksaan mamografi.
Mamografi adalah foto payudara dengan mempergunakan alat khusus. Teknik sederhana, tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras. Mamografi mampu mendeteksi karsinoma payudara ukruan kecil, lebih kecil dari 0,3 cm, bahkan pada tumor yang tidak teraba (unpalpable tumor). Cara ini dapat dipergunakan untuk skrining masal terutama golongan risiko tinggi. Apabila pada SARARI atau SARANIS teraba nodul, pemeriksaan dilakukan dengan manografi, terutama pada wanita golongan risiko tinggi. Akhir-akhir ini untuk deteksi karsinoma dini banyak dipergunakan xeromamografi dengan kemampuan diagnosis lebih tajam.
VIII). Diagnosis
A) Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya mungkin timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan indikasi kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai sakit di punggung perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebrae. Pada kasus yang meragukan, anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan risiko.
B) Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi dapat dilihat putting susu tertarik ke dalam atau dengan gerakan tertentu terlihat tarikan di kulit yang menutupi tumor. Perubahan lain yang mungkin terlihat di kulit: eksempada putting susu, edema, peau d’orange, ulserasi, satelit tumor di kulit dan nodul pada aksila. Palpasi biasanya dilakukan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut, dimulai dari bagian perifer sampai pada daerah areola dan putting susu. Apabila teraba massa tumor perlu dievaluasi:
1) Besar atau diameter terpanjang, letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya.
2) Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas, apakah ada perlengketan tidak sempurna atau sempurna.
3) Hubungan tumor dengan jaringan dibawahnya apakah bebas atau ada kesan perlengketan
4) Kelenjar getah bening di aksila, infra dan supraklavikuler
5) Apakah ada satelit tumor.
C) Diagnosa banding
Tumor pada payudara, selain karsinoma, seirng juga disebabkan tumor banigna sebagai berikut:
1) Fibroadenoma
2) Dysplasia (fibrokistik, adenosis)
3) Mastitis
4) Nekrosis lemak
Umuir dan factor risiko lain merupaka ndata penting untuk membedakan secara klinis antara tumor jinak dan karsinoma payudara. Umur semakin lanjut (35 tahun) risiko malignitas semakin besar. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi BAJAH, mamografi atau pemeriksaan histopatologi biopsy praoperatif.
D) Radiology
Alat mamografi adalah merupakan sarana radiologic untuk diagnosis karsinoma payudara sedini mungkin. Teknik pemeriksaan sederhana. Pada mamografi tampak pengapuran sand-like appeareance disekitar massa tumor. Sarana diagnosis ini dapat dipergunakan untuk deteksi dini karsinoma payudara unpalpable. Akhir ini muncul sarana image method xeromamografi yang mempunyai kemampuan diagnostic lebih tajam dan akurasi yang lebih tinggi. Ultrasonografi (atau disebut USG) biasanya dipergunakan untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk menetukan metastasis pada hati. CT Scan kadang diperlukan untuk diagnosis metastasis karsionam payudara pada organ lain.
E) Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Tumor payudara merupakan salah satu sarana utama dari biopsy apsirasi dengan indikasi:
1) Diagnosis preoperative pada tumor dimana klinis diduga tumor maligna operable
2) Diagnosis konfirmatif pada tumor maligna ataupun tumor berulang
3) Menentukan tumor nonneoplastik dan neoplastik
4) Mengambil bahan aspirat untuk kutlur mikrobiologik
5) Mengambil aspirat untuk menentukan morfometri sel tumor dan hormonal dependent
Prosedur dan teknik serta peralatan sangat sederhan, biaya murah, diagnosis cepat dan akurat. Dengan mempergunakan semprit plastic 10-20ml dan jarum halus no 23 G, ekstrak tumor diaspirasi dan dari bahan aspirat dibuat sediaan hapus sitologi dan diwarnai sesuai dengan metode Papanicolaou atau MGG. Berdasarkan perubahan arsitektur sel dapat ditegakkan diagnosis sitologi sebagai berikut:
1) Positif maligna
2) Negative atau benigna
3) Suspek maligna
4) Inkonklusif
Dari beberapa segi, metode ini menguntungkan baik bagi pasien ataupun bagi manajemen tumor. Namun demikian harus disadari bahwa BAJAH mempunyai keterbatasan antara lain:
1) Tidak dapat menentukan invasi tumor pada jaringan atau pembuluh darah (angio-invasi)
2) Tidak selalu dapat menentukan subtype karsinoma
3) Dapat terjadi negative palsu
F) Nilai Diagnostik Sitologi Klinik
Sitologi positif, apalagi didukung klinis, mempunyai nilai diagnostic karsinoma payudara. Berdasarkan diagnosis sitologi positif, survey metastasis pada organ lain seperti tulang, paru dan hati dapat segera dilakukan yang memungkinkan stadium tumor dan terapi dapat ditentukan lebih dini. Sitologi negative antara lain fibroadenoma atau dysplasia mamma belum dapat dipergunakan pegangan oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi antara lain karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi antara lain karena kesalahan teknik dan kondisi tumor. Dysplasia ataupun fibroadenoma kadang koinsiden dengan karsinoma pad tumor yang sama atau karsinoma dengan reaksi fibrotic yang luas. Pada kasus demikian kemungkinan rate negative palsu tinggi. Data klinik antara lain umur penderita, diameter tumor pada factor risiko lain serta adanya dimpling sign pada kulit yang menutupi tumor sangat menentukan dalam tindakan selanjutnya. Apabila klinis benigna, maka tindakan bedah eksisi merupakan pilihan yang terbaik. Akan tetapi pada kasus dimana klinis mencurigakan atau golongan risiko tinggi, perlu dikalukan pemerisaan mamografi dan pascaoperasi biopsy untuk pemeriksaan histopatologi potongan beku. Sitopatologi suspek jarang ditemukan. Pada kasus demikian diperlakukan pemeriksaan mamografi. Mamografi positif dan sitolog suspek apalgi didukung klinis mempunyai nilai diagnosis karsinoma payudara. Gambaran klinis, sitologi biopsy aspirasi dan mamografi merupakan satu paket diagnosis untuk payudara dengan ketepatan diagnostic mendekati histopatologi. Kista payudara merupakan indikasi kuat sitologi biopsy aspirasi. Aspirat jernih biasanya dijumpai pada kista jinak. Pada kasus demikian cairan dievakuasi seluruhnya sampai kista kolap dan tidak terapa massa pada payudara dan sering tidak muncul kembali atau muncul setelah 2-4 minggu kemudian. Apabila masih teraba massa, biopsy aspirasi dapat diulang kembali. Pada ksita dengan cairan coklat campur darah, sering ditemukan sel karsinoma. Apabila sitologi negative, dilanjutkan dengan pemerisaan cara lain seperti mamografi atau biopsy. Cairan yang kelaur dari putting susu, dianjurkan pemeriksaan sitologi imrpin untuk melihat kemungkinan adanya sel maligna, terutama paada cairan warna coklat. Kasus demikian meurpakan indikasi untuk mamografi terutama pada penderita umur lebih dari 40 tahun atua wanita yang termasuk golongan risiko tinggi.
G) Biopsi
Biopsy insisi ataupun eksisi merupakan metode klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor di payudara. Biopsy dilakukan dengan anestesi local ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pasien kembali masuk kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. Dengan cara ini, tindakan bedah dilakukan dalam 2 tahap. Aplikasi biopsy aspirasi sebagai diagnosis praoperatif, memungkinakn tindakan bedah dilakukan hanya satu tahap.
H) Potongan beku (Frozen Section)
Pada prinsipnya prosedur diagnosis didasarkan pada pemeriksaan jaringan biopsy insisi atau eksisi hanya pemotongan jaringan dilakukan di dalam alat pembeku (cryostat). Metode ini banyak dipergunakan untuk diagnossi durante operasi berbagai tumor terutama pada tumor payudara yang mencurigakan maligna. Sementara pasie ndi meja operasi jaringan diambil sedikit dan segera diperiksa dengan mempergunakan alat pemotong beku (cryostat) dan dalam beberapa menut (5-10 menit) hasil pemeriksaan histology dapat ditentukan benigna atua maligna. Akurasi diagnostic ptoongan beku tinggi mencapai 98%, namun diagnose definitive ditegakkan berdasarkan histopatologi potongan dalam paraffin. Di rumah sakit di mana sitologi biopsy aspirasi dipergunakan sebagai prosedur diagnostic pendahuluan, penggunaan teknik potongan beku berkurang dan hanya dilakukan pada kasus selektif.
I) Biopsi Tru-cut
Pada prinsipnya, biopsy tru-cut merupakan prosedur diagnosis histopatologi dengan indikasi praoperatif tumor payudaray ang diduga maligna atua konfermatif maligna. Jaringan diambil dengna memergunakan jarum berdiameter besa seperti Silverman atau Manggini. Cara ini tidak banya dipergunakan akhir-akhir ini.
J) Status hormonal
Ditinjau dari segi hormonal, karsinoma payudara dikenal hormonal dependen dan independen. Hormone yang berpengaruh terhadap tumor ini adalah estrogen dan progesterone. Dengan teknik imunokemistri dapat dideteksi estrogen reseptor (ER) atau progesterone reseptor (PR) pada jaringan. Prosedur ini pentung untuk kepentingan terapi hormonal.
IX). Stadium
Penentuan stadium tumor merupakan pedoman untuk memilih pengobatan obat yang sesuai dan ikut menentukan prognosis. Keseragaman stadium penting untuk studi perbandingan hasil pengobatan dari berbagai sentra pengobatan kanker. Stadium karsinoma payudara ditentukan berdasarkan klasifikasi internasional yang disusun dalm system TNM. Dalam system ini T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit yang menutupi tumor (peau d’orange ulserasi), N penilaian terhadap kemungkinan adanya metasis pada kelenjar getah bening (atau KGB) regional dan M menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain paru, hati, tulang dan otak.
X). Terapi
Pola pengobatan karsinoma payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable.
A) Karsinoma operable pada stadium T1 dan T2 dan kdang T3 dengan No, N1 dan Mo yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah yang seirng digunakan adalah:
1) Masektomi radikal yaitu mengangkat seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor beserta jarignan lemak (berisi KGB) di ketiak secara en bloc.
2) Modifikasi mastektomi radikal (menurut Patey) yaitu mengangkat seluruh payudara beserta otot pektoralis mayor dan jaringan lemak ketiak (berisi KGB) secara en bloc
3) Pada stadium T1, No, dan Mo banyak memilih pola reseksi segmental disertai diseksi en bloc KGB aksila dan disusul radioterapi local. Evaluasi histopatologik KGB aksila bernilai dalam menentukan prognosis dan pola pengobatan.
B) Karsinoa Stadium Lanjut (Inoperable). Adapub jenis terapi, tujuannya dalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, karsinoma inoperable dibedakan dalam: karsinoma lanjut local, karsinoma dengan metastasis jauh, stadium lanjut residif
1) Karsinoa lanjut local (TØ-4, N2-3,MØ). Terapi yang primer adalah radiasi. Biasanya diberikan 5000 cGy pada tumor primer dan `500 cGy pada KGB regional. Jika energy radiasi mengalami kegagalan atau respon hanya minim, pengobatan dilanjutkan dengan terapi sekunder yaitu pemberian kemoterapi. Terapi tertier hormonal diberikan apabila kemoterapi kurang respon. Kemoterapi dan hormonal keduanya bersifat sistemik
2) Karsinoma dengan metasis jauh (TØ-4,N2-3,M1). Terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal. Pada keadaan tertetnu diberikan terapi local yang sifatnya lpaliatif misalnya radioterapi pada metastasis tumor ditulang yang menopang tubuh dan tumor berbau busuk atau perdarahan massif yang mengganggu lingkungan terhadap lingungan atau hubungan sosial
3) Kemoterapi lanjut residif. Dalam hal ini dikenal tumor residif tanpa metastatis jauh, lokoregional tanpa metastasis jauh dan tumor residif dengan metastasis jauh. Tumor reisif tanpa metasis jauh, biasnaya diterapi radiasi atau eksisi dengan radiasi, tergantung pada kondisi penderita. Residif lokoregional, terapi primernya adalah radiasi dan berikutnya kemoterapi atau hormonal. Residif dengan metastasis jauh terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastasis jauh.
C) Kemoterapi
Kemoterapi pada karsinoma payudara stadium lanjut bersifat paliatif. Pemberian kombinasi beberapa jenis obat memberikan respon yang lebih baik. Dalam memilih kombinasi harus diperhatikan persyaratan sebagai berikut:
1) Pemberian tunggal bersifat aktif dan memberikan respon
2) Mempunyai titik tangkap yang berbeda pada siklus sel
3) Tidak mempunyai efek samping yang sama.
Terapi kombinasi yang biasa dipergunakan:
1) AC, terdiri dari:
a) Adriamycin: 40mg/m2 IV, hari ke-1
b) Cyclophosphamide:600mg/m2IV, hari ke-1
Lamanya 1 siklus adalah 21 hari.
Respons 60-70% (CR+PR) (CR=Complex Remisiionl PR=Partial Remission)
2) CAF. Terdiri atas
a) Cyclophosphamide:100mg/m2 per oral, hari 1 sd 14
b) Adriamycin: 50mg/m2, hari 1 dan 8
c) 5 Fluorasil:500 mg/m2IV, hari 1 dan 8
Lamanya 1 siklus adalah 28 hari
Respons 82% (CR+PR)
3) CMF, terdiri dari
a) cyclophosphamide: 100mg/m2 per oral, hari 1 s/d 4
b) Methotrecate: 40mg/m2 IV, hari 1 dan 8
c) 5-Fluorasil:600 mg/m2IV, hari 1 dan 6
Lamanya 1 siklus adalah 26 hari
Respon 53% (CR 15%)
D) Hormonal
Pemberian terapi hormone pada stadium lanjut bersifat kuratif. Dalam hal ini penderita dibedakan dalam 3 kelompok yaitu pramenopause, 1-5 tahun pasca operasi dan pascamenopause
1) Pramenopause. Pada penderita pramenopause dimana efek estrogen masih positif dilakukan ablasia hormonal yaitu dengna jalan ovarektomi bilateral. Oada kasus dimana kondisi pendierta tidak mengijinkan untuk operasi dapat dilakukan radiokastrasi. Lebih sempurna kalau diikutsertakan ablasi kelenjar adrenalin dan hipofise. Akantetapi dari segi teknis sulit dilakukan.
2) 1-5 pasca menopause. Sebelum diterapi diperiksa dahulu estrogen reseptor dalam jaringan tumor. Apabila positif (efek estrogen positif) dilakukan akstrasi. Bila negative dianggap kelompok post menopause.
3) Pasca menopause lebih dari 5 tahun. Pada penderita yang sudah lebih 5 tahun menopause biasanya diberikan hormone yang sifatnya ditif ataupun kompetitif. Obat hormonal yang dipasarkan dan mudah diperoleh: Loniral, dosis: 3x 01-05 mg. hari, Diethylstilbestrol, dosis 3x 5-15 mg/hari, Sustanon, dosis: 250mg/ minggu, tamofixen, dosis 20-40 mg/ hari. (Tamofen, Nolvadex) dosis:20-40 mg/ hari.
(Sumber/ source: Tambunan, Ganin W.1995.Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia.Jakarta:EGC.)
(Rewritten by/ Diketik kembali oleh: Dimas Erda Widyamarta.2014. silahkan mengikuti di dalam blog/ please follow in the blog: www.ithinkeducation.blogspot.com or/ atau www.ithinkeducation.wordpress.com)
I). PENDAHULUAN
Tumor payudara sering kali memberi kesan menakutkan terutama bila ditemukan pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Bahkan banyak pakar onkologi berpendapat bahwa setiap tumor pada payudara dianggap karsinoma terutama pada wanita golongan risiko tinggi walaupun kemungkinan tumor jinak seperti fibroadenoma, dysplasia (fibrokistik, adenosis), mastitis dan nekrosis lemak tidak dapat diabaikan. Pendapat yang “berlebihan” ini dapat difahami, mengingat frekuensi karsinoma payudara yang relative tinggi sehingga menimbulkan masalh dalam kesehatan terutama bagi kaum wanita, tidak hanya di Negara maju, tapi juga di Negara sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi karsinoma payudara di Negara maju merupakan yang terbanyak yaitu dengna rasio 5:1, dibandingkan dengan karsinoma serviks uteri, sedang di Indonesia neuplasma ini berada pada urutan kedua setelah karsinoma serviks uteri.
Prognosis karsinoma payudara tergantung pada tingkat pertumbuhan. Pada tumor ukuran kecil tindakan bedah kuratif dapat diharapkan, sekalipun kemungkinan sifat unpredictable tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan karsinoma payudara dititikberatkan pada deteksi tumor pada stadium dini yang biasanya berukuran kecil. Dengan mamografi dapat dideteksi karsinoma dini payudara namun cara ini tidak praktis dan biaya relative mahal. Metode pemeriksaan payudara sendiri (SARARI) merupakan cara yang efektif untuk menemukan tumor sedini mungkin. Peranan dokter special kandungan ataupun dokter umum dan bahkan paramedic yang terlatih diharapkan dapat menemukan tumor payudara pada stadium operable.
Sitologi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) dan mamografi merupakan sarana diagnosis perioperatif yang memberi dampak menguntungkan baik ditinjau dari aspek maanjemen tumor ataupun biaya. Namun pada kasus tertentu kadang-kadang diperlukan pemeriksaan histo-patologi preoperative dengan mempergunakan teknik potongan beku, kemajuan teknologi bedah, patologi, radioterapi dan sitostatika, memungkinkan penanganan karsinoma payudara semakin baik dan Angka Harapan Hidup (AKH) 5 tahun diharapkan semakin meningkat.
Insiden
Di Negara maju insiden karsinoma payudara pada wanita dan pria masing-masing 87 dan 0,7 per 100.000. angka kematian sekitar 27 per 100.000. di Indonesia insiden tumor ini belum ditentukan.
II). Epidemologi
Angka kejadian karsinoma payudara terbanyak setelah umur 50 tahun dan jarang pada umur sebelum 30 tahun. Pada golongan umur lebih lanjut seolah tumor ini jarang dijumpai karena populasi wanita pada golongna umur lebih lanjut tersebut menurun.
III). Etiologi
Penyebab belum diketahui. Factor endogen yang diduga memegang peranan dalam proses kejadian tumor ini adalah factor hormone estrogen. Namun bagaimana mekanisme kejadiannya belum jelas diketahui. Menarke yang lebih dini, hamil pertama terlambat (primia tua) atau mandul merupakan predisposisi menderita karsinoma payudara. Akantetapi pemberian estrogen dan progesterone yang biasa dipergunakan menekan ovulasi (kontrasepsi) belum terbukti berpengaruh meningkatkan angka kejadian kanker payudara. Bahkan pada golongan pemakai pil kontrasepsi, kejadian tumor jinak lebih sedikit dibanding dengan populasi tanpa pil. Selain factor endogen, kemungkinan ada juga pengaruh factor eksogen, pada wanita Jepang angka kematian akibat karsinoma payudara 5 kali lebih rendah dibanding wanita Barat. Kanker payudara (tipe postmenopause) lebih banyak pada wanita berpostur gemuk, sedang postur demikian lebih disebabkan factor makanan.
Golongan risiko. Setiap wanita usia lebih 40 tahun dikategorikan pada golongan risiko terhadap karsinoma payudara dan risiko semakin meningkatkan pada keadaan
1) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relative muda
2) Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma payudara
3) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara
4) Penderita tumor jinak payudara
5) Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.
IV). Pertumbuhan
Kanker payudara sebagian besar (95%) merupakan karsinoma. Neoplasma ini 90% berasal dari epitel duktus laktiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pda duktus, kemudian meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang. Kemudian tumor menyebuk membentuk konfigurasi jari kea rah fasia dan membuat perlengketan, sedangkan kea raj kulit menimbulkan kongesti pembuluh getah bening yang membuat gambaran kulit mirip kulit jeruk (peau d’orange) yang lambat laun dapat terjadi ulserasi pada kulit.
Pertumbuhan karsinoma bervariasi dari yang lambat sampai yang sangat cepat. Para pakar juga melaporkan karsinoma payudara secara klinik tumbuh laten dan bahkan ada yang mengalami regresi (Twonsend Jr). Hal ini bergantung pada daya tahan penderita dna perangai (behavior) tumor. Daya pertahanan penderita biasanya disponsori oleh jaringan limfoid. Deteksi reaksi imunologik ini berpengaruh terhadap pertumbuhan tumor. Perangai pertumbuhan subtype karsinoma payudara tidak sama, ada yang lambat dan ada yang cepat. Perpaduan kedua factor ini penting dalam menentukan derajat keganasan atau prognosis. Ukuran tomor merupakan parameter untuk evaluasi kecepatan tumbuh tumor. Semakin besar tumor prognosis semakin buruk.
Metastasis. Karsinoma payudara biasanya menyebar secara limfogen. Distribusi penyebaran tergantung pada lokalisasi tumor. Sebagian besar tumor mengadakan mentastasisi pada kelenjar getah bening (atau disebut KGB) aksila melibatkan satu atau lebih kelenjar. Kadang-kadang sel tumor mencapai KGB (kelenjar getah bening) infraklavikuler ataupun supraklavikuler tanpa melibatkan KGB (kelenjar getah bening) di aksila (bypass. Tumor yang terletak pada daerah medial dapat menyebar ke KGB (kelenjar getah bening) parasternal dan jarang ke KGB (kelenjar getah bening) aksila kontra lateral. Metastasis karsinoma ke organ jauh dapat terjadi secara hematogen. Organ yang sering terlibat adalah tulang (vertebra), paru, hati dan tidak jarang ke susunan saraf pusat, kelenjar tiroid dan ginjal. Apabila tumor sudah metastasis ke hati, maka pada ovarium kemungkinan ditemukan deposit tumor. Metastasis karsinoma payudara merupakan penylit dalam perjalanan penyakit oleh karena merupakan factor memperburuk prognosis. Kapan terjadinya metastasis ini belum dapat ditentukan dengan pasti namun para ahli membuktikan bahwa ukuran tumor erat kaitannya dengan kejadiam metastasis. Semakin kecil ukuran tumor kemungkinan kejadian tumbuh metastasisi semakin kecil pula. Atas dasar fenomena inilah diupayakan menemukantumor pada ukuran kecil atua lebih dini antara lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SASARI) dan pemeriksaan payudara oleh dokter atau perawat atau bidan walaupun tidak ada keluhan yang diikuti mamografi dan sitologi biopsy aspiarsi. Akan tetapi tumor berukuran kecil belum merupakan jaminan bebas dari kejadian metastasisi. Oleh karena itu beberapa pakar berpendapat bahwa karsinoma payudara merupakan penyakti sistemik, “upredictable”
| KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI KARSINOMA PAYUDARA |
| Karsioma noninvasive (in situ) |
| Karsinoma intraduktus |
| Karsinoma intralobuler |
| Karsinoma invasive |
| Karsinoma duktus invasive |
| Karsinoma duktus invasive dengan predominan komponen intraduktus |
| Karsinoma lobuler invasive |
| Karsinoma tubuler |
| Karsinoma meduler |
| Karsinoma papiler |
| Karsinoma mukoid |
| Karsinoma adenoid kistik |
| Karsinoma apokrin |
| Karsinoma sel skuamos |
| Karsinoma paget |
V). Kalsifikasi Histopatologi
Identifikasi subtype histopatologi karsinoma payudara penting karena ada kaitannya dengan aspek klinik yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi yang sering dipergunakan adalah klasifikasi WHO (1981)
- Karsinoma noninvasive
- Karsinoma invasive
1) Karsinoma lobuler, terdapat 5%-10% dari karsinoma payudara. Tumor berasal dari epitel duktus terminal, sering bilateral atau tumbuh multisentrik. Massa sel tumor terdiri darisel gradasi tinggi, berada pada daerah lobuler. Prognosis tidak jauh berbeda dengan karsinoma duktus invasive
2) Karsinome moduler, jarang ditemukan 5%-7%. Tumor sering besar dan soliter berbatas. Massa sel tumor tersusun berkelompok, sel lebih besar, pleomorfik dan nukleoli menonjol. Disekitar atau diantara massa sel tumor terapat sebukan padat limfosit. Prognosa tumor ini lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive.
3) Karsinoma mukoid, terdapat pada wanita berumur lanjut dengan histori massa tumor relative lama. Massa sel tumor tersusun berupa sarang dengan matriks musin. Tumbuh lambat, metastasis pada KGB (kelenjar getah bening) aksila lambat dan prognosis lebih baik dibanding dengna karsinma duktus invasive.
4) Pertumbuhan lambat lauj pada karsinoma papiler yang jarang ditemukan (1%).
5) Karsinoma tubular termasuk jarang (2%) dan pertumbuhan lambat dan prognosis lebih baik dibanding jelas lainnyaa.
6) Karsinma adenoid kstik sangat jarang ditemukan, tumbuh lambat dan prognosis baik.
- Karsinoa Paget. Tumbuh pada epidermis putting susu, meluas pada diktus dibelakangnya, seolah berasal dari duktus. Prognosis tergantung pada tingkat pertumbuhan.
VI). Simtomatologi
Keluhan utama penderita adalah adanya benjolan pada payudara. Cepat pertumbuhan tumor bervariasi. Pada pertumbuhan awal (operable) biasanya tidak ada keluhan sakit dan kadang hanya berupa luka eksem. Pada tumor yang semakin membesar (in operable) timbul rasa sakit, edema pada kulit, ulserasi dan kadang-kadang disertai satelit tumor pada kulit payudara. Tidak jarang tumor mirip dengan bisul yang berbulan-bulan diobati tanpa perbaikan. Di Indonesia sebagian besar (65%-80%) penderita berkonsultasi pada dokter dalam kondisi tumor stadium lanjut dengan berbagai bentuk luka antara lain: tumor melengket pada kulit pada jaringan di bawahnya ulserasi dan penyebaran pada KGB (kelenjar getah bening) regional. Simtom lain yang mungkin timbul adalah batuk dan sesak nafas karena metastasis tumor pada paru, sakit dipunggung akibat metastasis pada corpus vertebrae. Berat badan yang semakin menurun dan anemia dijumpai pada stadium lanjut.
VII). Penemuan Dini
Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebagian bear tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, sekitar 65%-80% karsinoma payudara ditemukan pada stadium inoperable. Untuk menemukan penyakit ini lebih awal dikembangkan berbagai metode sebagai berikut:
A) Pemeriksaan Payudara Sendiri (SARARI). Pemeriksaan diri sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari sesudah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dengan melakukan pemeriksaan diri sendiri secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara.
B) Pemeriksaan payudara secara klinis (SARANIS). Dokter umum merupakan “ujung tombak” penanggulangan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun atau yang termasuk golongan risiko tinggi, walaupun dia dating karena penyakti lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan dan paramedic wanita terlatih dan terampil. Keikutsertaan bidan atau paramedic merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala “budaya malu” diperiksa dokter pria yang sering terjadi di Klinik atua puskesmas. Dokter spesialis penyakit kandungan sering menemukan tumor payudara lebih awal. Cara pemeriksaan payudara. SARANIS sebaiknya dilakukan sistematis dan berurutan mulai dari inspeksi sampai dengan palpasi sebagai berikut:
1) Pasien disuruh duduk melintang di atas tempat tidur periksa, pakaian dibuka setinggi pusat dan tangan tergantung santai. Dengan cermat diamati simetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara.
2) Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati simetrisan dan perubahan gerakan kedua payudara. Adanya tarikan pada kulit merupakan pertanda kemungkinan karsinoma. Untuk melihat lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jaru sambil memperhatikan kemungkinan dimplingsing sebagai pertanda adanya tarikan pada kulit yang menutupi tumor.
3) Palpasi KGB (kelenjar getah bening) di aksila dengan lengan pasien diletakkan santai di atas tangan pemeriksa.
4) Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher dalam keadaan fleksi untuk mengetahui kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening.
5) Pada posisi supine, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai dari pinggir sampai pada putting susu. Palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas karena di area ini lebih sering ditemukan karsinoma. Nodul lebih jelas teraba bila di atas kulit disapukan sabun sampil dipalpasi. Palpasi dilakukan dengan telapak jari yang dirapatkan. Palpasi payudara di antara dua jari tangan harus dihindari, karena dengan cara ini kelenjar payudara normal pun teraba seperti massa tumor. Kadang dengan menekan putting payudara di antara dua jari keluar cairan jernih atau campur darah. Pada keadaan demikian dianjurkan untuk membuat sediaan sitologi imprint basah atua kering (air dry semar).
C) Pemeriksaan mamografi.
Mamografi adalah foto payudara dengan mempergunakan alat khusus. Teknik sederhana, tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras. Mamografi mampu mendeteksi karsinoma payudara ukruan kecil, lebih kecil dari 0,3 cm, bahkan pada tumor yang tidak teraba (unpalpable tumor). Cara ini dapat dipergunakan untuk skrining masal terutama golongan risiko tinggi. Apabila pada SARARI atau SARANIS teraba nodul, pemeriksaan dilakukan dengan manografi, terutama pada wanita golongan risiko tinggi. Akhir-akhir ini untuk deteksi karsinoma dini banyak dipergunakan xeromamografi dengan kemampuan diagnosis lebih tajam.
VIII). Diagnosis
A) Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya mungkin timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan indikasi kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai sakit di punggung perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebrae. Pada kasus yang meragukan, anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan risiko.
B) Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi dapat dilihat putting susu tertarik ke dalam atau dengan gerakan tertentu terlihat tarikan di kulit yang menutupi tumor. Perubahan lain yang mungkin terlihat di kulit: eksempada putting susu, edema, peau d’orange, ulserasi, satelit tumor di kulit dan nodul pada aksila. Palpasi biasanya dilakukan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut, dimulai dari bagian perifer sampai pada daerah areola dan putting susu. Apabila teraba massa tumor perlu dievaluasi:
1) Besar atau diameter terpanjang, letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya.
2) Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas, apakah ada perlengketan tidak sempurna atau sempurna.
3) Hubungan tumor dengan jaringan dibawahnya apakah bebas atau ada kesan perlengketan
4) Kelenjar getah bening di aksila, infra dan supraklavikuler
5) Apakah ada satelit tumor.
C) Diagnosa banding
Tumor pada payudara, selain karsinoma, seirng juga disebabkan tumor banigna sebagai berikut:
1) Fibroadenoma
2) Dysplasia (fibrokistik, adenosis)
3) Mastitis
4) Nekrosis lemak
Umuir dan factor risiko lain merupaka ndata penting untuk membedakan secara klinis antara tumor jinak dan karsinoma payudara. Umur semakin lanjut (35 tahun) risiko malignitas semakin besar. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi BAJAH, mamografi atau pemeriksaan histopatologi biopsy praoperatif.
D) Radiology
Alat mamografi adalah merupakan sarana radiologic untuk diagnosis karsinoma payudara sedini mungkin. Teknik pemeriksaan sederhana. Pada mamografi tampak pengapuran sand-like appeareance disekitar massa tumor. Sarana diagnosis ini dapat dipergunakan untuk deteksi dini karsinoma payudara unpalpable. Akhir ini muncul sarana image method xeromamografi yang mempunyai kemampuan diagnostic lebih tajam dan akurasi yang lebih tinggi. Ultrasonografi (atau disebut USG) biasanya dipergunakan untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk menetukan metastasis pada hati. CT Scan kadang diperlukan untuk diagnosis metastasis karsionam payudara pada organ lain.
E) Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Tumor payudara merupakan salah satu sarana utama dari biopsy apsirasi dengan indikasi:
1) Diagnosis preoperative pada tumor dimana klinis diduga tumor maligna operable
2) Diagnosis konfirmatif pada tumor maligna ataupun tumor berulang
3) Menentukan tumor nonneoplastik dan neoplastik
4) Mengambil bahan aspirat untuk kutlur mikrobiologik
5) Mengambil aspirat untuk menentukan morfometri sel tumor dan hormonal dependent
Prosedur dan teknik serta peralatan sangat sederhan, biaya murah, diagnosis cepat dan akurat. Dengan mempergunakan semprit plastic 10-20ml dan jarum halus no 23 G, ekstrak tumor diaspirasi dan dari bahan aspirat dibuat sediaan hapus sitologi dan diwarnai sesuai dengan metode Papanicolaou atau MGG. Berdasarkan perubahan arsitektur sel dapat ditegakkan diagnosis sitologi sebagai berikut:
1) Positif maligna
2) Negative atau benigna
3) Suspek maligna
4) Inkonklusif
Dari beberapa segi, metode ini menguntungkan baik bagi pasien ataupun bagi manajemen tumor. Namun demikian harus disadari bahwa BAJAH mempunyai keterbatasan antara lain:
1) Tidak dapat menentukan invasi tumor pada jaringan atau pembuluh darah (angio-invasi)
2) Tidak selalu dapat menentukan subtype karsinoma
3) Dapat terjadi negative palsu
F) Nilai Diagnostik Sitologi Klinik
Sitologi positif, apalagi didukung klinis, mempunyai nilai diagnostic karsinoma payudara. Berdasarkan diagnosis sitologi positif, survey metastasis pada organ lain seperti tulang, paru dan hati dapat segera dilakukan yang memungkinkan stadium tumor dan terapi dapat ditentukan lebih dini. Sitologi negative antara lain fibroadenoma atau dysplasia mamma belum dapat dipergunakan pegangan oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi antara lain karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi antara lain karena kesalahan teknik dan kondisi tumor. Dysplasia ataupun fibroadenoma kadang koinsiden dengan karsinoma pad tumor yang sama atau karsinoma dengan reaksi fibrotic yang luas. Pada kasus demikian kemungkinan rate negative palsu tinggi. Data klinik antara lain umur penderita, diameter tumor pada factor risiko lain serta adanya dimpling sign pada kulit yang menutupi tumor sangat menentukan dalam tindakan selanjutnya. Apabila klinis benigna, maka tindakan bedah eksisi merupakan pilihan yang terbaik. Akan tetapi pada kasus dimana klinis mencurigakan atau golongan risiko tinggi, perlu dikalukan pemerisaan mamografi dan pascaoperasi biopsy untuk pemeriksaan histopatologi potongan beku. Sitopatologi suspek jarang ditemukan. Pada kasus demikian diperlakukan pemeriksaan mamografi. Mamografi positif dan sitolog suspek apalgi didukung klinis mempunyai nilai diagnosis karsinoma payudara. Gambaran klinis, sitologi biopsy aspirasi dan mamografi merupakan satu paket diagnosis untuk payudara dengan ketepatan diagnostic mendekati histopatologi. Kista payudara merupakan indikasi kuat sitologi biopsy aspirasi. Aspirat jernih biasanya dijumpai pada kista jinak. Pada kasus demikian cairan dievakuasi seluruhnya sampai kista kolap dan tidak terapa massa pada payudara dan sering tidak muncul kembali atau muncul setelah 2-4 minggu kemudian. Apabila masih teraba massa, biopsy aspirasi dapat diulang kembali. Pada ksita dengan cairan coklat campur darah, sering ditemukan sel karsinoma. Apabila sitologi negative, dilanjutkan dengan pemerisaan cara lain seperti mamografi atau biopsy. Cairan yang kelaur dari putting susu, dianjurkan pemeriksaan sitologi imrpin untuk melihat kemungkinan adanya sel maligna, terutama paada cairan warna coklat. Kasus demikian meurpakan indikasi untuk mamografi terutama pada penderita umur lebih dari 40 tahun atua wanita yang termasuk golongan risiko tinggi.
G) Biopsi
Biopsy insisi ataupun eksisi merupakan metode klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor di payudara. Biopsy dilakukan dengan anestesi local ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pasien kembali masuk kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. Dengan cara ini, tindakan bedah dilakukan dalam 2 tahap. Aplikasi biopsy aspirasi sebagai diagnosis praoperatif, memungkinakn tindakan bedah dilakukan hanya satu tahap.
H) Potongan beku (Frozen Section)
Pada prinsipnya prosedur diagnosis didasarkan pada pemeriksaan jaringan biopsy insisi atau eksisi hanya pemotongan jaringan dilakukan di dalam alat pembeku (cryostat). Metode ini banyak dipergunakan untuk diagnossi durante operasi berbagai tumor terutama pada tumor payudara yang mencurigakan maligna. Sementara pasie ndi meja operasi jaringan diambil sedikit dan segera diperiksa dengan mempergunakan alat pemotong beku (cryostat) dan dalam beberapa menut (5-10 menit) hasil pemeriksaan histology dapat ditentukan benigna atua maligna. Akurasi diagnostic ptoongan beku tinggi mencapai 98%, namun diagnose definitive ditegakkan berdasarkan histopatologi potongan dalam paraffin. Di rumah sakit di mana sitologi biopsy aspirasi dipergunakan sebagai prosedur diagnostic pendahuluan, penggunaan teknik potongan beku berkurang dan hanya dilakukan pada kasus selektif.
I) Biopsi Tru-cut
Pada prinsipnya, biopsy tru-cut merupakan prosedur diagnosis histopatologi dengan indikasi praoperatif tumor payudaray ang diduga maligna atua konfermatif maligna. Jaringan diambil dengna memergunakan jarum berdiameter besa seperti Silverman atau Manggini. Cara ini tidak banya dipergunakan akhir-akhir ini.
J) Status hormonal
Ditinjau dari segi hormonal, karsinoma payudara dikenal hormonal dependen dan independen. Hormone yang berpengaruh terhadap tumor ini adalah estrogen dan progesterone. Dengan teknik imunokemistri dapat dideteksi estrogen reseptor (ER) atau progesterone reseptor (PR) pada jaringan. Prosedur ini pentung untuk kepentingan terapi hormonal.
IX). Stadium
Penentuan stadium tumor merupakan pedoman untuk memilih pengobatan obat yang sesuai dan ikut menentukan prognosis. Keseragaman stadium penting untuk studi perbandingan hasil pengobatan dari berbagai sentra pengobatan kanker. Stadium karsinoma payudara ditentukan berdasarkan klasifikasi internasional yang disusun dalm system TNM. Dalam system ini T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit yang menutupi tumor (peau d’orange ulserasi), N penilaian terhadap kemungkinan adanya metasis pada kelenjar getah bening (atau KGB) regional dan M menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain paru, hati, tulang dan otak.
| Stadium TNM KARSINOMA PAYUDARA | |
| T | Tumor primer |
| Tis | Karsinoma preinvasif, karsinoma in situ atau karsinoma intraduktuler/ morbus paget |
| To | Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor |
| T1 | Tumor dengan diameter terbesar kurang dari 2 cm |
| a | Tanpa fiksasi terhadap fasia atau otot pektoralis |
| Dengan fiksasi terhadap fasia/ otot pektoralis | |
| T2 | Tumor dennga diameter 2-5 cm |
| Tanpa fiksasi terhadap fasia/ otot pektoralis | |
| Dengan fiksasi terhadap fasia/ otot pektoralis | |
| T3 | Tumor dengna diameter lebih besar 5 cm |
| Tanpa fiksasi terhadap fasia/ otot pektoralis | |
| Dengan fiksasi terhadap fasia/ otot pektoralis | |
| T4 | Tumor (tanpa memandang ukuran) telah menunjukkan perluasan langsung kedalam dinding toraks (iga, otot interkostalis, otot seratus anterior atau posterior) atau ke dalam kulit |
| Dengan fiksasi terhadap dinding toraks | |
| Disertai edema, “peau d’orange”, ulserasi atau adanya tumor satelit | |
| N | Metastasis pada kelenjar getah bening (KGB) |
| N1 | Teraba KGB diketiak homolateral dan mudah digerakkan |
| Diduga pembengkakan KGB bukan karena metastasis | |
| Diduga pembengkakan KGB karena metastasis | |
| N2 | Teraba pembesaran KGB di ketiak homolateral, namun melekat satu samal lain atuapun dengan jaringan disekitarnya. |
| N3 | Teraba pembesaran di KGB intra atau supraklavikuler atau edema lengan homolateral |
| M | Metastasis ke organ jauh |
| Mo | Tidak ada metastasis pada organ jauh |
| M | Terdapat metastasis pada organ jauh |
X). Terapi
Pola pengobatan karsinoma payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable.
A) Karsinoma operable pada stadium T1 dan T2 dan kdang T3 dengan No, N1 dan Mo yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah yang seirng digunakan adalah:
1) Masektomi radikal yaitu mengangkat seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor beserta jarignan lemak (berisi KGB) di ketiak secara en bloc.
2) Modifikasi mastektomi radikal (menurut Patey) yaitu mengangkat seluruh payudara beserta otot pektoralis mayor dan jaringan lemak ketiak (berisi KGB) secara en bloc
3) Pada stadium T1, No, dan Mo banyak memilih pola reseksi segmental disertai diseksi en bloc KGB aksila dan disusul radioterapi local. Evaluasi histopatologik KGB aksila bernilai dalam menentukan prognosis dan pola pengobatan.
B) Karsinoa Stadium Lanjut (Inoperable). Adapub jenis terapi, tujuannya dalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, karsinoma inoperable dibedakan dalam: karsinoma lanjut local, karsinoma dengan metastasis jauh, stadium lanjut residif
1) Karsinoa lanjut local (TØ-4, N2-3,MØ). Terapi yang primer adalah radiasi. Biasanya diberikan 5000 cGy pada tumor primer dan `500 cGy pada KGB regional. Jika energy radiasi mengalami kegagalan atau respon hanya minim, pengobatan dilanjutkan dengan terapi sekunder yaitu pemberian kemoterapi. Terapi tertier hormonal diberikan apabila kemoterapi kurang respon. Kemoterapi dan hormonal keduanya bersifat sistemik
2) Karsinoma dengan metasis jauh (TØ-4,N2-3,M1). Terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal. Pada keadaan tertetnu diberikan terapi local yang sifatnya lpaliatif misalnya radioterapi pada metastasis tumor ditulang yang menopang tubuh dan tumor berbau busuk atau perdarahan massif yang mengganggu lingkungan terhadap lingungan atau hubungan sosial
3) Kemoterapi lanjut residif. Dalam hal ini dikenal tumor residif tanpa metastatis jauh, lokoregional tanpa metastasis jauh dan tumor residif dengan metastasis jauh. Tumor reisif tanpa metasis jauh, biasnaya diterapi radiasi atau eksisi dengan radiasi, tergantung pada kondisi penderita. Residif lokoregional, terapi primernya adalah radiasi dan berikutnya kemoterapi atau hormonal. Residif dengan metastasis jauh terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastasis jauh.
C) Kemoterapi
Kemoterapi pada karsinoma payudara stadium lanjut bersifat paliatif. Pemberian kombinasi beberapa jenis obat memberikan respon yang lebih baik. Dalam memilih kombinasi harus diperhatikan persyaratan sebagai berikut:
1) Pemberian tunggal bersifat aktif dan memberikan respon
2) Mempunyai titik tangkap yang berbeda pada siklus sel
3) Tidak mempunyai efek samping yang sama.
Terapi kombinasi yang biasa dipergunakan:
1) AC, terdiri dari:
a) Adriamycin: 40mg/m2 IV, hari ke-1
b) Cyclophosphamide:600mg/m2IV, hari ke-1
Lamanya 1 siklus adalah 21 hari.
Respons 60-70% (CR+PR) (CR=Complex Remisiionl PR=Partial Remission)
2) CAF. Terdiri atas
a) Cyclophosphamide:100mg/m2 per oral, hari 1 sd 14
b) Adriamycin: 50mg/m2, hari 1 dan 8
c) 5 Fluorasil:500 mg/m2IV, hari 1 dan 8
Lamanya 1 siklus adalah 28 hari
Respons 82% (CR+PR)
3) CMF, terdiri dari
a) cyclophosphamide: 100mg/m2 per oral, hari 1 s/d 4
b) Methotrecate: 40mg/m2 IV, hari 1 dan 8
c) 5-Fluorasil:600 mg/m2IV, hari 1 dan 6
Lamanya 1 siklus adalah 26 hari
Respon 53% (CR 15%)
D) Hormonal
Pemberian terapi hormone pada stadium lanjut bersifat kuratif. Dalam hal ini penderita dibedakan dalam 3 kelompok yaitu pramenopause, 1-5 tahun pasca operasi dan pascamenopause
1) Pramenopause. Pada penderita pramenopause dimana efek estrogen masih positif dilakukan ablasia hormonal yaitu dengna jalan ovarektomi bilateral. Oada kasus dimana kondisi pendierta tidak mengijinkan untuk operasi dapat dilakukan radiokastrasi. Lebih sempurna kalau diikutsertakan ablasi kelenjar adrenalin dan hipofise. Akantetapi dari segi teknis sulit dilakukan.
2) 1-5 pasca menopause. Sebelum diterapi diperiksa dahulu estrogen reseptor dalam jaringan tumor. Apabila positif (efek estrogen positif) dilakukan akstrasi. Bila negative dianggap kelompok post menopause.
3) Pasca menopause lebih dari 5 tahun. Pada penderita yang sudah lebih 5 tahun menopause biasanya diberikan hormone yang sifatnya ditif ataupun kompetitif. Obat hormonal yang dipasarkan dan mudah diperoleh: Loniral, dosis: 3x 01-05 mg. hari, Diethylstilbestrol, dosis 3x 5-15 mg/hari, Sustanon, dosis: 250mg/ minggu, tamofixen, dosis 20-40 mg/ hari. (Tamofen, Nolvadex) dosis:20-40 mg/ hari.
No comments:
Post a Comment